尽管最近上肢截断术已被用于治疗和减轻复发性乳腺癌，但是在以往其一直被用于治疗肩胛带骨和软组织肉瘤。腋窝复发对病人来说很痛苦，可能会引起明显的疼痛、淋巴腺瘤、肢体运动障碍和/或皮肤溃疡。对于单处复发的情况，使用局部手术、化疗和放疗是优先治疗手段。但是对于更加明显浸润、不可局部切除的情况，更激进的手段对渴望积极肿瘤治疗的病人来说可能很有必要。在这些情况中，上肢截断术能够阻止肿瘤进展的可能性，同时也能减缓浸润相关的疼痛和其他的并发症。
首次就诊和病人基本信息
一名49岁的复发性乳腺癌女性来到梅奥诊所就诊。2 年前病人因发现右乳肿物就诊她的主治医师以求进一步检查。既往史包括胃旁路手术但无乳腺癌相关的手术。病人母亲患有双侧乳腺癌。病人没有服用药物史、体健。体检发现右乳中央有一个活动性、明显硬块。通过鉴别不是淋巴结病。乳房 X 线照相术发现可能是右侧乳腺癌。
超声引导下细针穿刺确定为浸润性导管癌，对病人施行右侧单纯乳腺切除术以切除直径为 2.5cm 肿物。2 枚前哨淋巴结阴性。肿物为 Nottingham III 级、ER/PR/HER-2 均为阴性（三阴性）。乳头、皮肤和胸壁均没有累及。随后，对病人施行剂量密度辅助化疗—先阿霉素和环磷酰胺 4 个疗程 ，随后每 2 周给予紫杉醇 4 个疗程，最后胸壁和右下腋窝外部放射线照射治疗（共 50Gy、每次 25 剂量）。
尽管 BRCA 基因亚型阴性，病人要求对其肿瘤风险进行积极性治疗，因已知存在多囊卵巢和癌胚抗原值高（为125）施行了双侧卵巢切除术。病人身体健康，看起来持续了一年。
第一次复发
手术后的第 13 个月，病人发现右侧腋窝淋巴腺病变，后通过 PET/CT 确定（见图1A）。无证据表明发生系统性转移疾病。细针穿刺确定为低分化转移性腺癌，随后腋窝清扫发现10枚淋巴结中有2枚出现累及转移（图 1B 为腋窝清扫后的 PET/CT）。术后病人腋窝处接受额外 50Gy 放射剂量的照射。在接下来的 5 个月，病人开始接受 5 个疗程的包括吉西他滨和卡铂的辅助化疗。
图1A. 术前PET/CT水平剖面显示乳腺癌腋窝复发。B 术后扫描显示累及的淋巴结得到清扫和后一张表示 PET/CT 信号的减弱
第二次复发
结束化疗 1 个月之后，PET扫描显示其右侧腋窝出现非特异性摄入，但是当时并没有关于治疗的推荐。6 个月之后，右腋窝处出现明显的硬块。超声引导下活检显示为转移性腺癌。就在此时，病人来到美国梅奥诊所就诊。
考虑到放疗不在是一种选择，病人和医生都期望进行淋巴结清扫以希望通过分析设计出更好的化疗方案。在充分了解到更多的手术方案将不可能是治愈性的，病人和医生同意施行第三次腋窝手术；过程因致密的、经照射的瘢痕组织而变的困难（图2 显示的是书术中超声）。淋巴结和周围组织都被整块切除，但保留了腋静脉和胸大肌。组织学分析显示为低分化的腺癌、来源和原发性乳腺癌一致。
图2 腋窝术中超声显示致密、木质样组织和源于放疗的弥散性疤痕。
第三次复发
三个月后施行了核磁共振血管成像，结果显示为有腋窝处有一个界限不清、直径为 4.5cm 的软组织团块，符合复发性肿瘤或者腺病的诊断，可能累及到腋静脉和胸壁（图3）。此时，没有发现远处转移的证据。与她的医疗小组进行了咨询，病人选择继续观察，在进一步的化疗或者截肢。
图3A. 磁共振血管成像显示临近胸壁和腋静脉处直径为 4.5cm 腋窝复发肿物；B 和 C 显示水平剖面的肿瘤
上肢截断术
一个月之后，病人为了得到更积极的治疗方案，决定施行上肢截断术并且手术很成功。手术包括：切除右上肢、第 2-5 肋骨水平的胸壁、楔形切除 1mm 右肺结节（术中触诊到但影像学并没有发现）、胸壁重建和放置右臂丛神经导管（图4）。总体手术时间为 4.5 小时。组织学显示腋窝肿物和肺结节都是低分化腺癌、来源和原发性乳腺癌一致、手术切缘阴性。病人恢复良好、期间出现短期心房颤动。病人术后 7 天出院，嘱其物理治疗、职业治疗和被截肢者服务、同时服用乙酰水杨酸 6 周预防深静脉栓塞。
图4 术中展示图－切除右侧上臂、第 2-5 肋水平胸壁、楔形切除肺结节、放置臂丛神经导管和胸壁重建
随访
随访 6 周时，病人手术区域周围胸壁出现新皮肤结节。活检显示为ER/PR阴性、转移性未分化腺癌。另外，PET 显示左侧腋窝出现一个直径为 2cm 的淋巴结病变。因此病人接受了三次全疗程的艾日布林治疗。在随访的几个月中，病人进一步接受姑息性放疗和每周卡铂化疗。不幸的是，病人又发生了恶化病情的肺转移和持续性的幻肢痛。随后病人因严重的多微生物性皮肤溃疡入院几次，最终几个月之后去世。
复发性乳腺癌简介
在美国，乳腺癌是女性最常见的癌症之一。对于乳腺切除术作为首次治疗的病人来说，10 年局部复发率为 5%-10%，尽管有多达 36% 的病人同期出现远处转移。对于保乳术和放疗后复发的病人，在没有远处转移的证据时乳腺切除术是标准的治疗手段；但是姑息性乳腺切除术可能仍然被施行。当腋窝出现复发，多种模式治疗包括手术、放疗和化疗是达到最佳无病生存的最好手段。
案例中选择上肢截断术的目的回顾
在此案例中，病人接受最大剂量的放疗以及为了防止进一步转移使用了上肢截断术这一激进性的切除手段。当腋窝复发还没有出现任何疼痛或者功能障碍的症状时，减轻这些症状、同时延迟进一步转移以及复发使上肢截断术成为这个病人更易可行的选择。
对上肢截断术的评价
上肢截断术用于复发性乳腺癌是很罕见的情况，对发表文献中疗效的总结。
1. 当病人寻求治愈性手术的益处时，他们常常能够从这些手术中获得很好的生存疗效。
2. 对于局部复发性转移的病人，9 名中有 5 名尚在存活（截止到已发表数据的时间）、其生存期为 23.4±14.6 个月虽然这不足以确定对于局部复发性乳腺癌病人接受上肢截断术能够普遍获益，但是它提供了施行截肢术更好的适应症。
3. 与此同时，对于寻求姑息性治疗的病人，局部复发者和转移者平均生存期分别为13.3±16.3个月、13.3±16.3个月。
4. 在首次就诊时，最常见的症状有疼痛（71%）、水肿（57%）、肢体功能障碍（52%）和溃疡（48%）。
5. 对于主诉疼痛的病人，截肢术后 100% 病人疼痛的症状会得到缓解。
6. 即时术后并发症发生率相对较低，其中 4 名病人（21％）出现皮瓣坏死、各 1 名病人（5.3％）出现胸腔积液和延期愈合。因此，病人可通过截肢术获得缓解的益处（看似较低的术后并发症发生率）。
案例特点
案例中的病人缺乏其他文献中所描述的任何疼痛或肢体障碍相关的症状。由于早期复发率和癌症的进展，此病人并没有从截肢术中获益。考虑到很多截肢术的病人具有更长的生存期和长期获得减缓益处，我们希望此案例中的病人是非典型的。
注意
1. 对于固定的、不可切除的腋窝复发性肿瘤伴有严重疼痛或伴有功能障碍、同时没有远处转移、具有任何肿瘤相关并发症如出血、感染或水肿的病人可以考虑施行治愈性的上肢截断术。
2. 在治标上，上肢截断术可被用于晚期乳腺癌腋窝复发和难治性疼痛病人的补救治疗。
