肠系膜副交感神经节瘤一例(案例综述)

2015-05-28 17:02 来源:丁香园 作者:jungle
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肠系膜副神经节瘤是一种罕见的疾病,诊断非功能性副神经节瘤对医生来说富有挑战。需要了解进行嗜铬细胞瘤或者副神经节瘤筛查的病人标准,为将来的预后要考虑到基因筛查的作用。而诊断后多学科处理和长期随访也非常重要。来自贝尔法斯特市医院普外科的 Slim 等在 BMJ Case Rep. 上发表了一篇关于肠系膜副交感神经节瘤的罕见案例。

案例描述

一名 69 岁的女性因上腹痛就诊于她的普通医师。在病人的下腹部发现一个大型、固定、无触痛、明显的硬物。病史:胃食管反流、高血压和焦虑症。无卵巢癌家族史、无激素替代治疗、2 次正常的经阴道分娩。

随后病人在妇科肿瘤医生的建议下,因推断诊断为卵巢癌而实施行择期手术—子宫全切、双侧输卵管-卵巢切除和网膜切除。

检查

观察和包括肿瘤标记物(CEA、Ca19-9、Ca125)的血液检测结果均在正常范围之内。入院腹部影像学显示下腹部出现增强的不透光区(见图 1)。

术前 TAP 分段 CT 显示有一个起源于盆部的大型、界限清楚、中线测量为 18.8 cm×13.3 cm×18.2 cm、混合衰减的肿物(图 2-4)。肿物位于子宫前、膀胱之上、独立于子宫存在,考虑为起源于卵巢。肿物内有高衰减信号说明有坏死。无暗示转移的腹膜疾病、淋巴结病损或其他疾病存在的证据。根据此,对病人施行手术。

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图1 入院时的腹部 X 线片;绿圈突出显示乳白区。

图2 冠状位视野。

图3 矢状位视野。

图4 轴状位视野。

图5 小肠系膜前表面的肿物。

图6 供应肿物肠系膜的血管。供养动脉(Feeding Artery)、引流静脉(Draining Vein)。

治疗

术中发现卵巢和子宫正常,但见小肠系膜前表面有一个大型包囊的肿物(图 5 和 6)。肿物距离十二指肠空肠曲 340 cm 远、回肠末端 30 cm 远。完整切除回肠末端、小肠系膜和小肠,一期吻合。

预后与随访

病理显示 41 cm 长小肠和大小为 18 cm×15 cm×11.5 cm 的卵状团块伴有完整和部分的纤维化包囊。观察到此肾上腺外副神经节瘤具有纤维包囊、由统一细胞组成的可变固性的小叶和巢状成分(为 Zellbalen  特点,见图 7)。肿瘤免疫组化显示嗜铬素 A、突触素、CD56、S100 和 5%Ki67 阳性,在一个切片中发现存在淋巴血管微浸润。

病人术后恢复阶段良好、血压正常。随后此案例经当地地区神经内分泌科多学科会议讨论得出病人需要进行重复影像学和每年随访以检测疾病进展。

在约定的术后 6 周随访没有发现并发症或血压的改变。经组织病理和多学科小组讨论强调了此疾病进程的不可预测性和每年随访施行 CT 影像学检测的重要性。几个月电话随访病人情况保持良好、恢复了良好的生活质量。

图7 Zellbalent  特点。

疾病认识

1. 嗜铬细胞瘤是一种罕见疾病,高血压病人发生率为 0.2%-0.6%。

2. 嗜铬细胞瘤可分为两类:肾上腺髓性嗜铬细胞瘤和肾上腺外嗜铬细胞瘤(也称为副神经节瘤),后者占全部的 15-20%。

3. 根据分布和起源,副神经节瘤可进一步分为两种类型:第一种为来源于副交感神经节的嗜铬细胞,其起发生于头颈基部的舌咽神经和迷走神经分布的周围;第二种为来源于胸、腹和盆 (TAP)的脊柱旁交感神经节。在这些类型的副交感神经瘤中,来源于腹部肠系膜的副交感神经瘤更为少见。

18 篇文献的综合

1. 基于当下的已发表的 18 篇报道,假设其遵循正常人群分布,肠系膜副神经节瘤的平均发病年龄为 55.83 岁、女性发病率是男性的 2 倍。

2. 根据起源的部位,副神经节瘤转移率变化范围较宽,低至 10-22%。案例中病人没有凝固性瘤体坏死和无高度有丝分裂分裂活动特点;5% 水平 ki67 的高倍视野<1/10,此结果起初是令人欣慰的。不幸的是,样本切片中有一个显示为囊状微淋巴血管浸润(图8)。

图8 淋巴血管浸润。

3. 因为可表现多种临床表现、作为一种沉默的非功能性肿瘤,副神经节瘤的诊断需要医生的高度怀疑。当具有分泌儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺的功能时副神经节瘤将表现出功能性。案例中病人术中血压控制没有出现问题。回顾性考虑,这可能是因为此肠系膜副神经节瘤是非功能性的。

4. 最近临床指南推荐,当病人满足特定的标准(图 9)时,需要对其在静卧 30 min 后进行血浆游离甲氧肾上腺素测定或者 24 h 尿分馏甲氧肾上腺素联合尿肌酸作为确立嗜铬细胞瘤或者副神经节瘤诊断的第一步。

图9 推荐进行嗜铬细胞瘤或副神经节瘤生物化学检测的标准。

5. 临床医生需要知道某些药物可以引起生物化学检查的假阳性结果。同时,沉默性副神经节瘤或具有 sdhx 变异的病人可引起假阴性结果。

诊断

一旦存在明确的嗜铬细胞瘤或者副神经节瘤的生物化学性诊断就应该施行影像学。

1. 现今,虽然最佳影像学手段尚未达到共识,但是 CT 是最易获得一线影像学结果的手段。正如案例中展示的,在没有临床怀疑下,只基于 CT 的影像学对副神经节瘤的诊断具有挑战性,这是因为肿物可表现为同质或异质性,实性、囊性或坏死。然而,副神经节瘤和嗜铬细胞瘤将会展现出>10 Hounsfield  单位的较高衰减区域。

2. MRI 对评估头颈部区域的副神经节瘤确实有一定的作用。在 MRI 中,恶性肿瘤或者嗜铬细胞瘤将会表现为高信号强度以及在 T2 加权像中出现明显强化。

3. 如 I-间碘苯甲胍闪烁成像或者 PET/CT 这种功能成像手段在疾病进展期监测小型病损或评估复发时具有一定的作用。

展望

传统上的 「10 规则」(rule of 10)说的就是 10% 的嗜铬细胞瘤将会是恶性、肾上腺外、双侧、发生在儿童期、遗传性和不与高血压相关。随着高级遗传学的出现,现今这样的说法面临挑战,因为 8-24% 划分为「散发性」嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的病人可能具有潜在的基因突变或可变外显率的常染色体遗传性症候疾病。

建议

最近发表的指南推荐对于所有诊断为副神经节瘤或者嗜铬细胞瘤的病人都应该进行基因检测的咨询,因为三分之一病人具有致病基因组突变,其中 SDHB 突变的病人具有 400% 发展为转移性疾病的风险。

早期发现突变和遗传特点致使早期检测、早期干预。

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编辑: 宋宁宁

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