演讲者 Monica Morrow 教授是斯隆凯瑟琳肿瘤中心肿瘤外科及乳腺科主任，是肿瘤外科业内知名的“铁娘子”，在临床上和研究上都是成绩斐然，曾任外科肿瘤协会（Society of Surgical Oncology, SS0）主席，她领导的一系列临床研究极大地改变和影响了目前的乳腺外科的手术操作。
最近的有 2014 年发布的肿瘤外科学会与美国放射肿瘤学会对 I、II 期浸润性乳腺癌保乳手术切缘问题的共识指南，目前已有多项研究表名该指南的发布可显著降低接受保乳手术的早期乳腺癌患者的再次手术（re-excision）比率。
Morrow 教授此次将带领大家结合生物学与解剖来重新思考乳腺癌的局部治疗。
首先，回顾文献，有多少乳腺癌可以通过局部治疗治愈呢？JCO 发表的两篇文章中，仅通过局部治疗，T1N0 乳腺癌其 20 年的无病生存率可以达到 74%-88%， 而 T1N1 的 20 年无病生存率也达到 73% 以上。目前在美国由于筛查的普及，75% 以上的乳腺癌处于 T1N1 或者更早的分期。
由此引入Bernard Fisher 教授关于乳腺生物学特征的著名观点：“乳腺癌在诊断时便是一个全身性疾病，肿瘤转移能力取决于原发肿瘤生物特征，而不是随时间而获得的。所以局部或者区域治疗的改变不太可能给生存率带来实质性改变。”引用 Lancet 上的一篇文章（Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Lancet 2011;378:1707）支持这个观点：保乳术后局部加用放射治疗，能有效地预防局部复发，但患者并未因此获得生存受益。
那什么决定乳腺癌的局部控制？曾经认为是肿瘤负荷，因而专注于降低肿瘤负荷，包括以往的乳腺癌扩大根治术，当下的反复检查 MRI，对宽度不满意的切缘多次手术等。其结果是增加病人的身体和经济的负担，而未获得疗效的提高。
随后，人们意识到乳腺癌是一组生物学行为异质性的疾病，这种异质性不但影响系统而且也影响局部治疗结果。继而认识到系统治疗对局部控制的重要性。
现在我们知道的乳腺癌局部控制是多方面因素，包括肿瘤负荷，局部治疗和肿瘤生物本身生物特性相互作用的结果。肿瘤负荷不再是唯一因素，因此局部手术有缩小的趋势：以前哨淋巴结活检替代直接腋窝淋巴结清扫，和新的手术切缘问题的共识。共识中提到：阴性切缘（无肿瘤直接触及切缘）可以优化局部控制，而更宽的切缘并不会进一步加强局部控制，所以常规的保持肿瘤与切缘距离的方法不再有指证。
但是，Morrow 教授也指出一些共识没有提到的问题，进一步澄清共识的适用范围。共识虽然不建议没有肿瘤直接触及切缘的病人再手术以获得更宽的切缘, 但这不是绝对的，对于一些特殊情况，病人可能有较高的肿瘤负荷时，要考虑个体化治疗，这些情况包括：切缘临近有大范围肿瘤，肿瘤在组织学上呈现非连续性生长等等。
另外，共识也未包含以下几种情况的指南：新辅助化疗后（NAC），保乳术后进行的加速乳腺局部放疗（APBI）而非标准全乳放疗（WBRT），以及单纯导管内原位癌（DCIS）。
目前乳腺癌局部和区域治疗的问题在于，人们认为大的肿瘤负荷必须通过扩大手术范围和增加放射治疗来控制，而没有考虑肿瘤不同的生物学特性和对系统治疗的不同反应。
目前有研究，而通过基因谱中独立于 ER，PR， HER2 之外的几个与复发相关的基因，将肿瘤分为局部复发的低风险组合高风险组，可以看到显著的预后差异：在20个月的随访后，高风险组的复发率高达57%， 而低风险组仅8%。尽管需要更多的前瞻性数据来支持，但这项研究已展示了通过了解肿瘤生物特性指导局部治疗的前景。
那么将来的努力方向，将包括设计试验，对生物学行为良好，系统治疗有效的肿瘤减少手术范围和放疗的应用。
两个有待回答的问题：第一，对于 ER 阳性，并且分子分型良好的病人，是否还需要乳房切除术后放疗（PMRT）？第二，多重 HER2 靶向治疗是否可以改变对乳房切除术后放疗的需求？对于这些问题，我们需要新的，基于循证医学的指南。
作者为湖南省肿瘤医院乳腺外一科唐蓉医生，目前在美国哈佛大学麻省总院学习，为丁香园资深战友。图片摄于会场或来源于2015 ASBrS Monica Morrow 的专题演讲”Rethinking the Local Therapy of Breast Cancer Integration of Biology and Anatomy”。
