不可切除结直肠癌肝转移 手术新策略

2015-08-04 10:17 来源:丁香园 作者:潘畅
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西方国家 50% 的结直肠癌患者继发肝转移。虽然联合肝脏 分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)能有效增加残存肝叶,然而仅有 20% 的患者能实现手术切除。不可切除的结直肠癌肝转移中部分患者受益于肝移植,5 年生存率相当可观。然而,因移植供体稀缺,很难对该类全体患者实施全肝移植。

通过部分肝移植能有效解决供体不足的问题。部分肝移植与肝切除术的临床应用受限于功能性肝体积不足。在肝移植中,移植物与受体身体质量比(GBWR)超过 0.8 通常被认为是安全的。而低于该水平,移植失败的风险将大大增加。通过临时门腔静脉分流术降低门脉压力,似乎 GBWR 小于 0.8 也是可以耐受的。该临界门脉压力在肝移植中可能为 20 mmHg。

基于此,Line 博士等报道了一种新术式,即肝切除联合部分肝移植的延期全肝切除手术(RAPID,Resection And Partial Liver Segment 2/3Transplantation With Delayed Total Hepatectomy),治疗不可切除结直肠癌肝转移患者。文章发表在近期 Annals of Surgery 上。

文章报道了一名局部晚期直肠癌伴同期肝转移(>10 个癌 灶)、右肺转移(2 个癌灶,均<10 mm)接受该术式治疗的患者。患者病史如下:

男性,50 岁,体重 92 公斤。既往接受 4 个疗程的 Nordic FLOX+盆腔放疗(5 Gy×5)后,行全直肠系膜切除术和乙状结肠造口术。病理检查示直肠腺癌(T4N1M1)。术后行 FLIRI/Cetuximab 化疗,影像学提示仍有不可切除肝转移灶,且肺部癌灶无进展。

患者 2014 年 6 月进行 2、3 段肝移植。接受移植 330 克的肝脏 ,标准肝体积 1916 ml。切除肝脏重 651 g。术前肝功能正常。

左肝静脉和邻近腔静脉作肝静脉吻合口。移植物门静脉和肝动脉分别与门静脉主干、肝总动脉端侧吻合。

门静脉压力血运重建术后为 6 mmHg,门静脉血流量为 250 mmHg/min。结扎进入残肝的血流后,门静脉压力为 14 mmHg,门静脉血流量 680 ml/min。移植物肝动脉血流量为 150 ml/min。

门静脉流入右残肝的血流由血管吻合器阻断。同时行胆道重和肝管空肠吻合。闭合右侧肝门静脉。

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图 1. 第一阶段手术示意图。

第一阶段手术示意图:切除 1 段至 3 段留下右残肝(R),移植 2 段至 3 段供体(G)。供体肝门静脉(1)与门静脉主干,供体肝动脉(2)和肝总动脉行端侧吻合。

一周后患者出现腹水,于术后 14 天腹水量减少。CT 测量移植物增长率。第 23 天时,估计移植物达 700 ml 时行二期肝切除术。二期手术时门静脉血流为 580 ml/min,门静脉压力 14 mmHg。术后肝功能良好。

术后初期腹水量较大,两周后开始下降。第 50 天,腹水再 次增加,行超声及 CT 检查发现移植物有明显肝静脉狭窄。

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图 2. 供体移植 50 天后的 CT 容积。CT 图像分别代表移植后 1 天、21 天、50 天(R:残肝;G:移植物)。

用血管内支架置入术治疗后,4 天内腹水没有增加。因使用静脉支架, Clavien-Dindo 评分 3a。除此暂未见其它并发症。

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图 3. 术后 50 天的胆红素(mmol/L)、INR、AST(U/L)、ALT(U/L)。

由此可见,Line 博士指出,RAPID 可能是不可切除肝转移癌的有效治疗策略。

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编辑: 潘畅

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