主动脉瘤内套膜支架感染少见，但危及生命。近些年来，随着血管内动脉瘤修补的增多，支架感染发生率逐年上升。外科手术伴血管重建是最好的治疗方法，但是 30 天死亡率高达 30%。由于支架的钩子置于主动脉壁内，移除时会造成损伤，因此治疗难度很大。
来自英国伍尔弗汉普顿新十字医院血管外科的 Popplewell 教授等报道了一种新的治疗方法，相关的内容发表于 2015 年的 Journal of Vascular Surgery 上，大家一起来看一看。
病例介绍
患者 83 岁男性，于肾下有一 5.8 cm 的腹主动脉瘤，行选择性血管内动脉瘤修补。术中由于髂总动脉扩张，故行髂内动脉栓塞，之后将支架延伸到髂外动脉，并且一网状支架固定。手术顺利，患者恢复好，术后一月复查 CT 结果满意。
6 个月后，患者由于出现嗜睡、右侧腹痛、炎症指标升高（CRP 103 mg/L，白细胞总数 14.3×109/L）和肾功能障碍来院复诊，CT 示右肾积水，其他检查也提示炎症表现，但是炎症的原因未知。
感染位于动脉瘤腔内，因此，套膜支架也可能是引起炎症的原因。经过讨论，考虑到患者的情况以及支架感染的危害，解剖外腋股动脉旁路重建后将支架移除可能是最合适的治疗方式。
操作技巧
1. 右侧腋动脉和双侧的股动脉同时暴露，行腋股动脉旁路移植术。髂外动脉末端结扎，在先前支架的左侧放置一 Cook Zenith 髂塞以保证左侧髂内动脉的灌注并防止竞争血流。这步操作是为了减少旁路血栓形成以及再次进入腹股沟污染假体。
2. 之后，取中间切口切开腹部，打开主动脉囊，可见移植物旁的化脓性液体。将套膜支架的分支从主干上脱离。为了插入直肠镜，于支架末端系一段尼龙胶布。尼龙胶布的一端穿过直肠镜牵引，另一端逐渐包紧支架使之达到直肠镜可以通过它的大小（图 1）。
图 1. 尼龙胶布缠绕的支架
一旦封闭的支架插入，直肠镜头端便可以进入动脉颈部，之后主动脉肾上部的金属物质插入，钩子从主动脉壁脱离。整个过程对于动脉壁的损伤很小（图 2）。
图 2. 已脱离主动脉肾上部的钩子
3. 移除感染的移植体后，动脉颈部用两层缝合线缝合，残余部分覆盖带蒂网膜。取出髂血管处的支架，在起始部结扎双侧髂总动脉。随后，用利福平冲洗主动脉囊，并用 Collatamp 包裹。
术后 14 天，患者静脉内使用美罗培南和万古霉素，接下来 4 周口服氟氯西林和利福平。术后随访 12 个月，患者恢复良好，可以正常活动，炎症指标正常。
讨论分析
外科治疗移除感染的主动脉瘤内套膜支架的死亡率约为 14% 到 40%，主动脉瘤内套膜支架感染可导致动脉破裂、主动脉肠瘘和脓毒症，常常继发于肾脏和呼吸道感染。
治疗方式的选择取决于患者自身的条件。保守治疗包括囊液吸取，经腰 CT 引导下凝血酶注射以及服用抗生素。
Popplewell 教授提出的该方法可以移除较大的支架，所以，本方法也可用于移除胸主动脉的支架。
