澳大利亚弗林德斯大学医疗中心血管外科 Chandra 等首次报道了一例顽固性高血压患者接受射频消融去肾交感神经（RDN）治疗 9 个月后发生严重双侧肾动脉狭窄，继发高血压危象、一过性肺水肿及肾功能恶化的病例。文章发表在 Journal of Vascular Surgery 上。
顽固性高血压通常指尽管调整生活方式，同时使用最佳剂量的 3 种不同类别的降压药（包括利尿剂）治疗后，血压仍高于目标值。RDN 的临床应用基于交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是顽固性高血压中起作用的原理。
病例介绍
患者，女，51 岁，入院 9 个月前因原发性高血压（联用 4 种降压药，血压维持在 140/60 mmHg）接受 RDN 治疗。RDN 治疗前，患者肾功能正常（Cr 611 mg/dL；eGFR>60 mL/min），CT 血管成像显示不存在双侧肾动脉狭窄（图 1）。
图 1. 患者 RDN 术前 CT 血管成像
RDN 治疗后的 9 个月间， 多次发生一过性肺水肿、急性肾衰（Scr 3050 mg/dL；eGFR 21 mL/min)，肾功能持续恶化。后因重度高血压（225/110 mmHg）入院。
多普勒超声显示右肾动脉收缩期峰值流速为 523 cm/s，左肾动脉为 264 cm/s。MRI、CT 血管成像确诊为新发双侧肾动脉狭窄（图 2）。
图 2. RDN术后，支架置入前CT血管成像
随后，患者接受局麻下超声引导的双侧肾动脉支架置入治疗（图 3）。
图 3. 双侧肾动脉支架置入后
48 小时后得以显著改善，血压降低到 145/75 mmHg，肾功能逐渐正常（Cr 713 mg/dL；eGFR >60 mL/min）。多普勒肾动脉成像显示收缩期峰值流速显著降低（右肾动脉 225 cm/s；左肾动脉 171 cm/s），影像学随访显示未发生再狭窄。
主要观点
先前有文献报道了 RDN 对肾动脉产生的形态学损伤变化，作者认为其临床意义不大，并就此病例提出射频消融产生的热损伤可能是引起延迟性肾动脉狭窄的原因，认为进一步的研究需揭示肾交感神经丛及肾动脉损伤的具体机制。
当前 RDN 治疗中，最常用的两种肾脏去神经系统为 Symplicity（美敦力公司）及 EnligHTN（圣犹达公司）。先前美敦力公司发起的 Symplicity HTN-1 及 Symplicity HTN-2 试验结果均表明 RDN 对顽固性高血压治疗有效。然而 2014 年 1 月 9 日，美敦力公司宣布 Symplicity HTN-3 试验结果未能达到预期的主要临床终点。
Symplicity HTN-3 纳入 535 例难治性高血压患者，研究设计更加严格，治疗 6 个月后，肾脏去神经支配治疗组与假手术组患者的血压降低变化不存在显著性差异尽管该方法被证实是安全的，但未能显示出持续降低收缩压的作用。
因此，顽固性高血压的神经体液机制远比我们目前理解的更为复杂。尽管试验未能达到主要疗效终点，但有利于将来以最合适的策略推行 RDN 的临床应用。
