现在，胰腺移植术后疗效已经有了明显改善，移植物一年期存活率超过 80%。但是，由于血栓、肠漏和胰漏等原因导致的移植物早期功能衰竭，以及由于排斥反应、胰腺炎、感染或者是血管问题引起的移植物晚期功能衰竭，目前仍是困扰医疗工作者的难题。
当出现移植物功能衰竭时，同种异体胰腺切除术不失为一种处理方法。来自美国印第安纳大学的 Nagai 教授等对同种异体胰腺切除术的手术技术、适应证和疗效进行了报道，相关的文章发表于近期的 American Journal of Transplantation 上，让我们来学习一下。
2003-2013 年，共有 479 名患者在印第安纳大学进行过胰腺移植，其中，259 人同时进行了胰腺和肾移植（SPK），109 人进行了肾移植后胰腺移植（PAK），111 人仅施行了胰腺移植（PTA）。
手术技术
1. 早期同种异体胰腺切除术
在移植术后 14 天内去除移植物称为早期同种异体胰腺切除术。避免静脉给予含有葡萄糖的物质，如果此时血糖正常，反复使用多普勒超声检查可以确定移植物的血流灌注。某些情况下，移植物的血流灌注可以通过血栓切除术或者使血栓移位来恢复。如果移植物灌注不能恢复，则需施行同种异体胰腺切除术（图 1）。
图 1. 由于急性血栓形成而功能衰竭的胰腺
为了快速暴露血管吻合端，可以先将吻合肠段分开。之后，对供者的门静脉和髂动脉进行夹闭，分离以及缝合。为了保证肠道连续性，将临近的空肠完全切除，肠道的近端与末端吻合。为了给后续的再移植提供便利，于切除处的末端行肠内引流。
2. 晚期同种异体胰腺切除术
晚期同种异体胰腺切除术既可以在胰腺功能衰竭后单独开展，也可以在再移植时实施。此时，胰腺体积缩小、纤维化、血供差，并且与腹膜后腔存在广泛粘连（图 2）。术前可于输尿管内放置一支架。在手术开始时，一般会先施行肠粘连松解术，之后将吻合肠段分开，肠道重建可于二次移植体再灌注形成后施行。术中应避免损伤肾脏。
图 2. 由于慢性排斥反应行晚期同种异体胰腺切除术
当于再移植时去除衰竭的胰腺，为了有合适的位置移植新的胰腺，必须要将衰竭的胰腺小心地与髂动脉、髂静脉和下腔静脉分开。移植物血供主要来源于右侧髂总动脉，少数来自主动脉和左侧髂总动脉。当单独开展同种异体胰腺切除术时，需要暴露受者的髂动脉，并在髂动脉吻合处放置一支架。
同种异体胰腺切除术疗效
1. 移植物功能衰竭现状
共有 47 例移植物功能衰竭的病例（SPK = 16、PAK = 7、PTA = 24），35 名患者行同种异体胰腺切除术。16 人出现移植物早期功能衰竭，均行同种异体胰腺切除术（SPK 9 人，3.4%；PAK 1 人，0.9%；PTA 6 人，5.4%），其中 12 人行胰腺再移植术，6 人于同种异体胰腺切除术后 24 小时内行再移植术。
31 人出现移植物晚期功能衰竭（SPK = 7、PAK = 6、PTA = 18），19 人行同种异体胰腺切除术（SPK 3 人、PAK 3 人、PTA 13 人）。5 人行胰腺再移植，其中 3 人胰腺切除后马上移植，2 人于切除一段时间后移植。
2. 移植物功能衰竭发生原因
16 名出现移植物早期功能衰竭的患者，15 人有血栓形成，另外 1 人于术后 14 天由于动脉肠道瘘出现胃肠道大出血。13 名行晚期同种异体胰腺切除术的患者出现腹痛、呕吐和慢性排斥反应，病变处发生广泛坏死与纤维化，其中 2 人出现严重肠梗阻，8 人有血栓形成。3 名患者出现血管病变。
3. 围手术期相关因素
仅行同种异体胰腺切除术，手术时间中位数为 146 分钟，行切除后再移植时间为 197 分钟，住院时间 11 天。术后并发症包括肺栓塞、腹内脓肿形成、腹内出血和假性动脉瘤形成等。
4. 群体反应性抗体的变化
17 名行再移植的患者检测了群体反应性抗体（PRA）的水平，12 名早期手术者，PRA 水平于胰腺切除时变化不大，1 名持续使用免疫抑制剂的 PTA 患者，其胰腺切除时 PRA 水平和再移植时存在差异。5 名晚期手术者，4 人在胰腺切除或者移植时，PRA 升高（图 3）。
图 3. 早期和晚期胰腺功能衰竭时，群体反应性蛋白水平的变化趋势
5. 对移植肾的影响
16 名行 SPK 的患者出现胰腺功能衰竭，其中 12 人行同种异体胰腺切除术，术后未出现急性肾衰竭。行同种异体胰腺切除术的患者相比未手术患者，肾脏存活率更高。
7 名行 PAK 的患者的出现胰腺功能衰竭，其中 1 名未行同种异体胰腺切除术，于肾移植后 17 年因肾衰竭死亡。另外 6 名患者，4 人行同种异体胰腺切除术，2 人未手术，肾脏存活时间中位数为 11.4 年，4 名手术的患者均未出现肾衰竭。
总结
对于胰腺功能衰竭的患者，同种异体胰腺切除术是一种相对安全、有益的治疗方式，在某些情况下可以挽救患者的生命，其对之后胰腺再移植的影响也很小。
临床医生应根据时间、临床症状以及患者是否满足再移植的条件审慎选择手术对象，以期获得最好的疗效。
