静脉血栓栓塞症（VTE）是外科住院患者常见的、可预防的术后并发症，针对 VTE 的预防性抗凝治疗也日益受到重视。结直肠手术是盆腹腔常见的手术操作之一，炎症性肠病、恶性肿瘤、截石位、手术时间延长、盆腔内解剖操作等均为 VTE 危险因素。既往研究表明，缺乏恰当的预防性抗凝治疗将导致术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率分别高达 40% 和 5%，即使接受预防性抗凝治疗的患者，VTE 的发病率仍有 9.4%。
然而，美国胸科医师协会发布的《抗栓治疗及血栓预防指南》与美国临床肿瘤学会发布的《癌症患者静脉血栓栓塞防治指南》并未对结直肠手术患者提供充足详尽的推荐意见。预防性抗凝治疗的适应人群、患者危险因素的评估、治疗的时机、疗程以及疗效也有待于深入研究。
来自美国马迪根陆军医疗中心的 Steele 教授等进行了一项大样本前瞻性队列研究，旨在明确 VTE 的发病率是否因预防性抗凝治疗发生改变，并探索术后 90 天内与 VTE 发生相关的危险因素。研究结果发表于近期的 JAMA Surgery 杂志上。
研究共纳入华盛顿州 2006~2011 期间 16120 例行结直肠手术的成年患者。研究者依据手术适应证（憩室炎、炎症性肠病、肿瘤等）、手术方式（开放/微创，腹腔手术/盆腔手术）、手术时间、预防性抗凝的应用时间（围手术期 24 小时内/住院期间/出院后持续）等方面对患者资料进行分类和统计。
研究的主要观察指标为术后 90 天内确诊 VTE 或进行 VTE 相关的治疗干预。为涵盖无症状 VTE 诱发致死性肺栓塞的预后信息，研究者采用复合不良事件（composite adverse event，CAE）这一指标记录患者术后 90 天内新发 VTE 或死亡情况。
研究结果显示：术后 90 天 VTE 发病率为 2.2%（360/16120），总体 CAE 发生率为 5%，其中 61% 的 VTE（218/360）发生于住院期间。在校正患者及手术等变量因素后，2006~2011 年期间 VTE 的发病率和 CAE 的发生率并未随时间的改变而发生变化。
发生 VTE 的患者通常有如下特点：男性、高龄、Charlson 合并症指数高、ASA 分级高、既往有 VTE 病史、行非择期的开放手术。出院后发生 VTE 的患者往往存在 VTE 病史或术前正接受抗凝治疗。
与盆腔手术（低位直肠前切除术、经腹会阴联合直肠切除术、经会阴直肠切除术）相比，行腹腔手术（左/右半结肠切除术、全结肠切除术、结肠造瘘及关闭术）的患者住院期间及术后 90 天 VTE 的发病率均较高（住院期间 1.6%：1.0%；术后 90 天 2.5%：1.8%）。恶性肿瘤手术患者住院期间 VTE 发病率较非恶性肿瘤手术患者低（1.1%：1.5%），但二者在术后 90 天 VTE 发病率方面无差异（2.1%：2.3%）。
研究期间，围手术期 24 小时内、住院期间、出院后持续接受预防性抗凝治疗的患者比例均逐年增加（见图 1）。住院期间抗凝患者在出院后 VTE 的发病率低于未抗凝者（87%：94.6%）。出院后持续抗凝者的 VTE 发病率也较未抗凝者低（52%：65.7%）。
接受住院期间抗凝的患者通常有如下特点：肥胖（BMI ≥ 30）、ASA 分级较高、行盆腔手术、因恶性肿瘤或炎症性肠病行手术治疗、既往有 VTE 病史。出院后持续抗凝的患者通常为肥胖（BMI ≥ 30）、ASA 分级较高、因恶性肿瘤行手术治疗、既往有 VTE 病史的患者。
术后出血是预防性抗凝治疗的风险之一。研究结果显示，围手术期 24 小时内抗凝者与未抗凝者的术后输血的比例无差异（14%：13%）。虽然住院期间抗凝者术后输血的比例高于未抗凝者（14.4%：10.8%），但二者因术后出血行二次手术的比例无明显差异。
在对憩室炎、炎症性肠病、肿瘤等手术适应证进行亚组分析时发现，在校正患者及手术等变量因素后，男性、高龄、既往 VTE 病史、行非择期的开放手术与术后 90 天 VTE 和 CAE 的发生率直接相关。
研究者分析认为：尽管围手术期 24 小内及住院期间接受预防性抗凝治疗的患者比例已分别达到 86.4% 和 91.4%，但结直肠术后 VTE 的年发生率仍然很低且几乎无变化。尚不清楚预防性抗凝治疗未能降低 VTE 发病率的原因，或与积极的随访导致 VTE（特别是无症状 VTE）的检出率增加有关，亦有可能因为并非全部的 VTE 均可通过抗凝治疗达到预防目的。
虽然出院后持续预防性抗凝治疗的患者比例随着时间发展已有所增加，但仍远远低于围手术期 24 小内及住院期间预防性抗凝的患者比例。由于近四成的 VTE 发生于患者出院以后，而其中仅 12.8% 的患者出院后持续接受预防性抗凝治疗，因此，预防性抗凝治疗的质量仍有进一步的提升空间。预防性抗凝治疗的同时也应注意治疗获益、出血等并发症风险及治疗费用三者之间的平衡。
