动脉优先入路，是指对有可疑肠系膜上动脉侵袭的胰腺癌患者，先行胰头后解剖肠系膜上动脉，目标是达到行胰十二指肠切除术时的无肿瘤残留（R0）切除，然而其在胰体尾加脾切除术中临床意义目前仍不明确。为提高胰体尾癌患者 R0 切除率，Strasberg 等人于 2003 年首先开展了根治性顺势胰体尾加脾切除术式，并被证明可使 89.3% 的胰体尾癌患者达到完全阴性切缘，5 年生存率达 35%。
为探索如何改善胰腺癌患者预后，来自日本岛根大学医学院消化和普通外科的 Tajima 教授采用动脉优先入路方法，对可能切除胰体尾癌患者施行改良的根治性顺势胰体尾加脾切除术，最终获得完全阴性切缘。研究发表在近日的 the American College of Surgeons 杂志上。
先看下手术视频：
该研究选取了自 2013 年 7 月到 2014 年 9 月间至日本岛根大学医学院就诊的 16 例可能切除胰腺癌患者，最终 11 例患者接受动脉优先入路的根治性顺势胰体尾加脾切除术，结果纳入分析研究。
根据 NCCN 指南，可能切除胰体尾癌的定义为：门静脉或肠系膜上动脉阻塞但可切除重建；肿瘤紧贴肝动脉伴有或不伴有腹腔干的侵袭；肿瘤紧贴肠系膜上动脉但不超过管壁范围 180°（如图 1）。
图 1. A：术前 CT 显示胰体部肿瘤伴脾动脉侵袭；B：肿瘤紧贴肠系膜上动脉
手术步骤
动脉优先入路的基本原则是先行胰体后方解剖肠系膜上动脉，确定能否可行 R0 切除。
1. 先行腹腔镜分期排除腹腔侵袭或肝转移后，施行根治性顺势胰体尾加脾切除术。在十二指肠空肠曲左侧打开后腹膜，将胰腺及肠系膜上动脉提起，完全显露主动脉前面，下腔静脉及左肾静脉，常规清扫主动脉腔静脉间淋巴结。
2. 分离胃结肠韧带，解剖胰腺下缘。提起横结肠系膜，辨认结肠中动脉，在横结肠系膜前面沿结肠中动脉解剖，可以安全容易地辨认肠系膜上动脉（如图 2）。
图 2. 术中显露结肠中动脉起始处（*），在横结肠系膜前面沿结肠中动脉解剖可以安全容易地辨认肠系膜上动脉（SMA，肠系膜上动脉；SMV，肠系膜上静脉）
3. 在肠系膜上动脉前面，沿结肠中动脉根部向上至肠系膜上动脉根部，将其与胰腺分离。为获得 R0 切除，应行肠系膜上动脉周围神经丛前半环剥离，但应严格依据冰冻切片结果，尽可能保留肠系膜上动脉周围神经丛（见开篇视频）。
如果肿瘤侵及结肠中动脉及和横结肠系膜，要将其切除，但为保护边缘动脉和结肠灌注，不应将横结肠切除。对可能切除的胰腺癌，肠系膜上动脉优先入路尤为重要，如发现肿瘤已侵及肠系膜上动脉，应停止手术。
4. 确认肠系膜上动脉前面切缘阴性后，于胰头后方游离门静脉。行肝动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干淋巴结清扫，同时清扫门静脉左侧淋巴结。此时如果保留胃左静脉，可减轻胃静脉淤血。肝动脉骨骼化应向腹腔干后方进行。
5. 沿肠系膜上动脉前面，从胰体下方进入血管钳，至腹腔干下方，夹住血管带后，穿过胰腺和脾静脉（如图 3）。
图 3. 术中显示沿肠系膜上动脉前面，将血管钳送入胰腺后，胃推向头侧（SMA，肠系膜上动脉；SPA，脾动脉）
6. 游离胰背动脉，提起胰腺，暴露肠系膜上动脉前面。如果肿瘤侵及肝动脉或腹腔干，可将标记带放置在腹腔干右侧，行联合腹腔干切除的胰体尾切除术（DP-CAR）。
7. 在确认无肿瘤侵及肠系膜上动脉，可行 R0 切除后，于脾动脉根部分离胃脾韧带。术中超声确定合适的胰腺横断线，手术刀切断胰颈部，断面用 5-0 不可吸收缝合线结扎主胰管，结扎止血满意后，相同缝合线缝合胰腺残端。
8. 在脾静脉与肠系膜上静脉汇合处，辨认分离脾静脉根部。如发现肿瘤侵及门静脉，由于已充分游离肝门后与肠系膜上动脉，因此可以快速安全地行门静脉切除重建。胰腺悬吊也便于门静脉重建或脾静脉残端止血，即使脾静脉起始处已无安全结扎长度（如图 4）。
图 4. 术中显示血管带悬吊胰腺与脾静脉，横断胰颈，肿瘤侵及肠系膜上静脉（CHA，肝总动脉；PV，门静脉；SMV，肠系膜上静脉）
9. 横断胰腺后，沿肠系膜上动脉前面向左侧行淋巴结清扫，从结肠中动脉根部纵向清扫至肠系膜上动脉根部。为预防术后腹泻，在行肠系膜上动脉右侧淋巴结清扫时应保留肠系膜上动脉周围神经丛。
10. 切开胰腺后组织，暴露左肾静脉与左肾，游离肠系膜下静脉。为获得后面切缘阴性，后切缘深度应严格依据术前 CT 结果，通常应至肾前筋膜后。如肿瘤已侵及肾前筋膜，则应切除肾上腺及肾筋膜（如图 5）。
图 5. 术中显示保留胃左静脉，完成根治性顺势胰体尾加脾切除术后术野情况。*处为胰腺残端；CHA，肝总动脉；GDA，胃十二指肠动脉；LGV，胃左静脉；LRV，左肾静脉；PV，门静脉；SMA，肠系膜上动脉
经过中位时间为 12.4 个月（3.5-16.4）的术后随访，仅 1 例患者出现肝脏复发转移，术后 1 年全部生存率 100%，同时对比以上数据，研究者认为动脉优先入路的顺势胰体尾加脾切除术是一项安全有效的术式：避免手术早期不必要的器官或血管切除，即可获得 R0 切除，且对能可切除胰腺癌者获得阴性切缘率较高。
点评
从技术层面讲，沿结肠中动脉的肠系膜上动脉入路是安全且容易施行的。胰腺悬吊动作不仅提供了充分的胰腺后肠系膜上动脉游离，同时也便于门静脉切除重建。而且肠系膜上动脉前面的解剖，也利于获得后切缘阴性。在此过程中，严格的术中冰冻切片分析对获得 R0 切除至关重要。
虽然本研究仅纳入 11 例样本，且术后随访时间不长，但从以上结果仍可以认为该术式优于或至少与传统的根治性顺势胰体尾加脾切除术安全性与有效性相当。
