近 20 年来，针对结直肠癌肝转移的肝脏手术变得愈发的普遍，这不仅是因为化疗手段的进步及靶向药物的运用，还归功于肝切除术能为结直肠癌肝转移患者提供治愈的可能性。虽然对可切除性的评估仍旧比较主观，但现在主要的问题在于达到 R0-R1 切除标准后，将来残余肝（FLR）的有效血容量存在不足。
针对这个问题，目前有两个可行的方法。一是术后经皮对右侧门静脉及其肝 IV 段的分支实施门静脉栓塞（PVE），至少 3 周后再行肝切除术；二是肝脏分割联合门静脉结扎后进行阶段性肝切除（ALPPS），10 天后再行肝切除术。然而前者的技术含量很高；而后者存在相当高的严重并发症的发病率及死亡率。
为了解决上述问题，法国 Léon Bérard 癌症中心的 Dupré教授等在二期肝切除术中实施 PVE 联合部分右侧肝动脉结扎，同时结扎的范围还包括肝圆韧带周围的肝 IVb 段 glissonian 分支，过程中不涉及肝实质的横切。该方法被冠名 APEAL。论文最近发表在 British Journal of Surgery 杂志上。
术前评估及化疗
术前所有患者均接受胸腹 CT 检查和肝脏 MRI 及 PET-CT 检查以排除肝外疾病。围手术期化疗的具体方案为叶酸和 5-氟尿嘧啶联合奥沙利铂或者依立替康。根据患者 RAS 基因的状态，化疗方案还可以联合使用贝伐单抗或者西妥昔单抗。诱导化疗 5 天后，患者均接受新辅助放疗（25 Gy）。
手术过程
术中在分开肝圆韧带和镰状韧带后，术者对患者进行触诊和超声检查。在结扎及横断右侧门静脉前，术者使用正丁基-2-氰基丙烯酸酯胶体与碘油的混合物对其进行栓塞。通过肝门外途径术者将右侧肝动脉仔细解剖，直至动脉分叉处，过程中不涉及肝实质的横切。
在对肝动脉进行结扎时，除非在肝 VI～VII 段存在巨大的肿瘤，一般术者会选择右前侧的肝动脉进行结扎。右侧的肝动脉一直用手术线绑牢，这样在第二阶段术者就能够方便地将其区分出来。术中术者还需要阻断肝 IV 段的血供，并将来自肝圆韧带右侧的肝 IVb 段 glissonian 分支在起始部进行结扎（图 1）。
图 1. 肝 IVb 段 glissonian 分支的结扎
1～2 个月后术者对患者进行第二阶段手术，以期达到 R0 切除的标准，术中术者利用血管钳、血管夹以及滴水双极电凝钳对肝实质进行横切。最后，术者断续夹闭肝蒂 15 分钟，开放肝蒂 5 分钟，用以减少患者的失血量。
数据收集的相关说明
术后肝脏的再生情况主要是通过生化指标的含量测定来进行评估的，如凝血酶原时间（PT）和总胆红素（TB）。肝脏的容量分析主要是通过 CT 及影像处理软件 OsiriX 来进行测定的，如 FLR 容量，肿瘤容量和所有肝脏容量。总体肝脏容量（TLV）指的是所有肝脏容量减去肿瘤容量。
研究者对每位患者都进行了 FLR（肝 II 段+肝 III 段±肝 I 段）与 TLV 的比值以及体重（BW）的测量。肝脏的再生情况依次按第一阶段手术后天数（POD）进行评估，即 POD2, POD7 和 POD30。每个时间点研究者都计算了 FLR 与 BW 的比值，容量的增加量以及 FLR 的再生率（容量的增加量/起始 FLR 的容量）。
具体结果（均值）如下所述：
本研究的 10 名患者术前 TLV1855 cm3，FLR327 cm3，肝 IV 段容量 169 cm3，FLR/TLV 为 21%，FLR/BW 为 0.46%。POD7 和 POD30 的 FLR 分别为 590 cm3 和 701 cm3，容量增加量分别为 300 cm3 和 367 cm3，FLR 再生率分别为 104% 和 134%，FLR/TLV 分别为 38% 和 40%，FLR/BW 分别为 0.92% 和 0.93%（图 2）。
除了 2 名患者外，其他患者在第一阶段手术后 7 天的 CT 检查均显示存在局部肝缺血。低密度实质影显示 POD7 比 POD2 的肝缺血情况要好。1 个月之后，10 名患者中有 7 名无肝缺血的迹象，2 名患者存在肝 V～VIII 段实质缺血，但较 POD7 的情况要好很多（图 2）。
图 2. 其中一名患者的 CT 显示术前、术后 7 天和术后 30 天（从左往右）肝 IV 段（白色尖头所指）和 V～VIII 段（白色虚线所圈）的缺血情况； FLR/TLV 从左往右依次为 25%、54%、64%
OD2、POD3 和 POD5 时的 TB 分别为 23umol/l，20umol/l 和 17umol/l。PT 在 POD1～2 时达到最低，为 58%，在 POD5 时升高为 79%。进行第二阶段手术前，患者体内上述的生化指标均达到正常水平。
思考
全新的 APEAL 技术在本次研究中展示出其能够使得 FLR 快速、过度增长的作用，目前已公开的其他手术方式均未达到如此高的 FLR 再生率。但在第一阶段手术中清除 FLR 中的肝转移灶也会增加肝功能发生障碍的风险。这时有两种方式能够降低术后出现肝衰竭的风险：ALPPS 技术和经皮栓塞右侧门静脉及其肝 IV 段分支。
本研究缺乏患者长期生存的数据，缺乏足够的研究对象，这两点使得此次的肿瘤学研究结果不能推导出确切可靠的结论。手法技术上，APEAL 需要通过剖腹手术路径得以实施，较经皮 PVE 更具侵入性。但 APEAL 具有简便、可重复性好的特点，并且有助于 FLR 快速充足的增长。
同时，APEAL 有利于术者对患者进行腹腔内探查，排除腹膜肿瘤，清除原发肿瘤；有利于术者使用术中超声检查以评估 FLR，排除术前 CT 检查遗漏的肝转移灶，确保肝转移灶完全清除。目前 APEAL 依然在火热的研究中，得出明确的结果结论还需要多个医学中心开展有效的支持与合作。
