胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy,PD)一直以来都是壶腹周围肿瘤的标准切除术式,术者需要对上腹部解剖和各种手术技巧有深入的认识。
过去的几十年,PD 术经历了很多次改良,重点主要在于不返回操作的前提下达到胰头和肠系膜上动脉的快速分离,如胰腺离断和胆管分段。这些改良术式称为「动脉入路」或「SMA 优先入路」,他们的优势在于可以早期判断侵袭性壶腹周围癌的可切除性;有助于清扫进展期胰腺癌的胰腺周围切缘,尤其是中部的切缘或胰后切缘;有助于识别并保护置换的肝右动脉;有助于避免切除标本中的静脉充盈以减少术中出血。
在引入动脉入路的概念以后,紧接着又出现了「胰腺全系膜切除」这一概念,胰腺系膜是位于胰腺背侧和肠系膜血管之间的神经淋巴组织,对应于胰头的第一、第二神经丛(plPh-I、plPh-II)(见图 1)。对于有血管浸润和区域淋巴结转移的胰头肿瘤,胰腺全系膜切除可提高 R0 切除率,并达到治愈性切除。
动脉入路和胰腺全系膜切除这两个概念在解剖学、手术学和肿瘤学效应方面有紧密的联系。但是目前还没有关于将这两个概念相结合的术式的研究。为描述动脉入路胰腺系膜全切除的胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection,SMD-PD)的技术细节,来自日本东京大学的 Koga 博士团队进行了一项回顾性研究,结果发表在近期的 Annals of Surgery 上。
图 1 为结肠上前部入路的全系膜切除的解剖和概念。A:胰腺全系膜的前面观,表现为连接胰头右侧腹腔神经节(plPh-I)和 SMA(plPh-II)的神经血管束,图中 IPDA(胰十二指肠下动脉)与空肠动脉汇合;B:胰头、胰腺系膜、空肠系膜的横断面示意图,图中标示了分离界线(注释:Celiac Ganglion:腹腔神经节,HGCT:肝门静脉、胃网膜右静脉吻合支)
该研究纳入了 162 名有根治性切除愿望的患者,患者分为两组:SMD-PD 组(82 名患者)和常规 PD(CoPD)组(80 名患者),同时根据不同的切除程度进行分层:11 例早期阻断血流的简单系膜分叶的 SMD-PD 患者为 1 级;63 例整块全系膜切除的患者为 2 级(其中 23 例 SMD-PD 患者);75 例有 SMA(肠系膜上动脉)180 度包绕的患者为 3 级(其中 45 例 SMD-PD 患者)。另外还搜集了患者的临床数据和影像学资料来评估动脉入路 SMDPD 的可行性和有效性。
结果显示:SMD-PD 和 CoPD 组相比,术中失血明显减少,手术时间也显著缩短。影像学检查显示 80% 的胰腺动脉分支来自于 SMA 的右后方,而肿瘤的浸润也几乎来自同一方向,表明了动脉入路的有效性。
因而作者认为,从结肠上方前部行动脉入路的 SMD-PD 术是可行的,而且疗效显著,是胰腺癌的一种很有前景的手术治疗方式。