来自比利时圣吕克大学医院儿科肝脏和移植科室的 Gurevich 医学博士等在 Annals of Surgery 杂志上发表了一篇回顾性研究，旨在总结其以往施行儿科活体肝移植的经验，并分析 3 点关于活体移植物的假设：1. 对于活体肝移植受者，胆道闭锁相关门静脉发育不全能够有效的通过门静脉成形术治疗；2. 使用特定方案达到术前降低同种凝集素水平的目的，ABO 血型不匹配的活体肝脏移植能够安全的实施；3. 母亲捐赠能够导致较好的移植物接受。
该回顾性、观察性、单中心研究纳入了 1993 年 6 月到 2012 年 6 月期间在作者本院接受活体肝移植的 250 例儿科病例（年龄＜16 岁）。单多因素分析免疫移植、性别匹配和母亲捐献对急性排斥反应率的影响。
中位观察期时 7.4 年（0.4-19.2 年）。250 名受者的移植前诊断：胆道闭锁（153 例、61.2%）、肝癌（31 例、12.4%）、进展性家族性肝内胆汁瘀积（19 例、8.8%）、代谢絮乱（22 例、7.2%）、先天性肝内胆管发育不良征（7 例、2.8%）、其他诊断（22 例、8.8%）。
活体肝移植方案与研究中病例数据呈现
1. 活体捐赠者术前评估
该研究中，活体供者的中位年龄约 34 岁。中位 BMI 为 23.3 Kg/m2（16.2-31.7 Kg/m2），其中 14 名捐献者 BMI ≥ 27 Kg/m2。所有的捐献者肝功能包括细胞溶解/胆汁淤积性酶、胆红素水平均正常。
在 2001 年前，所有捐献者接受腹部 CT。前 85 例病人接受经股肝动脉造影，以排除肝动脉发育不良。2001 年后使用多合一的体积分析和血管及胆道重建的 MRI 代替 CT 检查。2010 年之后，对于青少年接受者，移植肝脏的体积使用 CT 血管联合 MRI 胆道造影。详细的肝脏体积和血管节段性重建使用 Mevis 软件。
所有的捐献者都排除重大的病史或以往肝疾病史，以防止增加手术风险或降低移植的质量。所有捐献者需进行血常规检查包括血细胞计数、凝血检查和血栓形成检查（C 蛋白、S 蛋白、抗凝血酶 III、活化蛋白 C 抵抗）、肝肾功能检查、乙肝病毒、丙肝病毒、EB 病毒、巨细胞病毒血清检查、胸部放射学检查、心电描记法。
由心理学家或精神病学家对捐献者进行心理评估，以排除任何心理障碍或捐献者胁迫。术前常规施行多普勒超声评估肝脏回声（排除脂肪变性、检测任何肝实质内局部性病灶）、肝动静脉解剖和排除任何可能的门静脉发育不良。
2. 受者术前评估
临床、成长和营养评估、肝肾功能、代谢检查、血清学检查、眼底检查、脑电图、胸部放射学检查、超声心动图和其他肝脏病因学和临床表现的特异性检查。
超声检查需要注意一下 4 点：（1）门静脉和肠系膜上静脉的直径；（2）门静脉血流的方向和速度；（3）肝动脉阻力指数；（4）脾纵向测量和腹水的有无。常规没有施行 CT。
3. 供体的手术技术
（1）尽管起初使用的切口是延伸至胸骨剑突的上腹部倒 T 型切口，但是对于后 150 名病例使用的是术野暴露充分的剑突到肚脐的腹正中切口。
（2）在靠近肝左静脉处横断静脉导管韧带，后在横切左胆管时用于提拉肝脏。当横切面接近左肝管时，在静脉韧带和肝圆韧带间提拉悬吊左叶的肝蒂。
（3）在 2006 年 6 月后，也就是后 109 例病人，常规施行肝动脉逆行灌注，目的是冲洗包括导管旁动脉丛的肝内动脉树。
4. 受者的手术技术
31 位肝癌的病人有 25 位是肝切除联合肝后下腔静脉完整切除。下腔静脉由来自捐献者的颈内静脉（22 名）或髂内静脉（1 名），或者来自已故捐献者保藏在 UW 中的 ABO 血型相匹配的髂静脉移植物（2 名）。对于门静脉发育不良的病例（定义是直径 ≤ 4 mm），在肠系膜蒂部位进一步解剖肠系膜上静脉为静脉迁移移植物置入做准备（30 名、12%），以允许移植物门静脉血管重建。
解剖延伸到脾静脉和肠系膜上静脉汇合处，使用捐献者肠系膜下静脉进行侧向门静脉成形。侧向门静脉成形术请见图 1。使用可吸收的单丝尼龙线连续性缝合以扩大门静脉的直径。
图 1. 对于门静脉发育不良的病人，使用门静脉成形术对门静脉进行吻合。A. 解剖出门静脉直到肠系膜上静脉和脾静脉汇合处，结扎冠状静脉（胃左静脉）。B. 纵向切开受者的门静脉前壁。C. 静脉被纵向打开，以侧侧法将静脉补片缝合在受者门静脉上。D. 经典的主干吻合术：对重建的受者门静脉和移植物的门静脉主干进行吻合
对于无门静脉发育不良的案例，门静脉吻合以端端法吻合移植物左侧肝静脉和受者门静脉主干。对于门静脉发育不良的病例（81 例），血管插补移植用于最初 30 例的门静脉血流重建，这些移植物来源于捐献者的颈内静脉（22 名）或髂内静脉（1 名），或者来自已故捐献者包藏在 UW 中的 ABO 血型相匹配的髂静脉移植物（2 名）。
端端吻合法对移植物肝左动脉和受者肝动脉进行吻合。在放大视野下，根据半显微外科技术使用 8/0 缝合线间断缝合，此法用于 249 例病人，另 1 名病人在 10×外科显微镜下使用 9/0 缝合线间断吻合。完成血管吻合后，术中使用 B 超检查动脉和门静脉血流。
胆道引流使用既存在的或者重新施行的胆管空肠 Rouex-en-Y 吻合（30/50），吻合处使用 7/0PDS 进行端侧吻合法，未放置支架。胆管-胆管吻合的有 3 例，对于短肠的病例施行胆管-十二指肠吻合。
最后腹壁直接关闭的有 213 人，使用补片临时关闭的有 37 人。
5. 儿科移植受者移植后管理
免疫预防法有 5 种方案：（1）环孢霉素+类固醇+咪唑硫嘌呤（23 人）；（2）他克莫司+类固醇±抗代谢药物（咪唑硫嘌呤或者吗替麦考酚酯）（67 人）；（3）他克莫司+类固醇+抗 CD25 单克隆抗体（巴利昔单抗）±抗代谢药物（吗替麦考酚酯）（10 人）；（4）不含类固醇的他克莫司±抗代谢药物（吗替麦考酚酯）（16 人）；（5）不含类固醇的他克莫司+抗 CD25 单克隆抗体（巴利息单抗或者达克珠单抗）去除白细胞药物（即抗人胸腺细胞免疫球蛋白）±吗替麦考酚酯（133 人）。
6. ABO 血型不匹配的管理
250 例病例中有 192 例是 ABO 血型相符、47 例 ABO 血型匹配、11 例 ABO 不匹配。在 11 例不匹配的案例中，6 名病人出现抗捐献者同种凝集素（ADI）水平 ≤ 1/16，移植后没有接受任何特殊的管理，移植后常规免疫移植疗法（2 名接受第 2 方案、1 名接受第 3 方案、3 名接受第 5 方案）；另 5 名病人抗捐献者同种凝集素水平＞1/16，使用抗 CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗，375 mg/m2）以降低抗捐献者同种凝集素的水平，开始于移植后 2 周前，血浆置换开始于移植前 6 天时以防止 ADI 水平升高。
移植前 1 天静脉输注免疫糖蛋白以阻止 ADI 的合成。ADI 水平的检测时间是术前第 7 天、第 5 天、第 1 天、术后第 2 天。所有 ABO 血型不匹配的病人接受基于他克莫司、抗 CD25 的单克隆抗体（舒莱于术后第 0 天、第 4 天给予）和类固醇的免疫移植疗法。
结果呈现
总体 1 年、5 年和 10 年生存率分别是 96.0%、93.2% 和 93.2%。在移植术前相关同种凝集素水平低于 1/16 条件下，病人或移植物失功、血管排斥或者溶血都没有出现在 ABO 血型不相同的病人（58 名）中。
1. 肝静脉回流并发症
只有 2 例出现此并发症，发生率占 0.8%。
肝静脉血栓发生于一个 2 岁的患儿，其因多结节性肝母细胞瘤接受肝脏完整切除联合肝后下腔静脉切除，后使用捐献者左颈内静脉施行下腔静脉重建。静脉成形术使用 2 条距离较远的肝静脉口。术后第 1 天患儿出现显著的腹水，B 超显示缺乏肝静脉血流征象伴有门静脉逆流。对患儿紧急进行再次手术，使用捐献者颈内静脉成功的对肝脏移植物肝静脉主干和肝后下腔静脉进行吻合。
另一个案例是因胆道闭锁而进行肝移植的患儿，在术后第 102 天出现肝静脉狭窄，后经过放射干预球囊扩张治疗。
2. 门静脉并发症
胆道闭锁的接受者出现门静脉并发症发生率高于非胆道闭锁移植前诊断的接受者（18/153，11.8%：4/97，4.2%）。接受门静脉成形术、门静脉干吻合术和植入迁移性移植物的胆道闭锁的病人出现门静脉并发症的发生率分别是 4.6%、9.8%、26.9%。
（1）早期门静脉血栓（移植后第 1 个月内）发生于 6 位病人。
在术后第 1 天，3 名病人出现门静脉血栓。其中 2 名立即分别使用接受左颈内静脉部位、已故捐献者髂静脉同种移植物作为静脉迁移移植物施行接受者下腔静脉和移植物左门静脉的修补。第 3 位病人由于肝衰竭需要在术后第 3 天再次接受移植。
1 名患儿在术后第 7 天诊断为门静脉血栓，后立即施行血栓切除联合血管再次重建以挽救移植物。1 名患儿在术后第 28 天诊断为门静脉血栓并发肝衰竭，后登记在紧急手术名单，可惜 4 天后在移植物获得之前死亡。
1 名患儿在术后第 12 天诊断为与严重排斥反应相关的门静脉血栓，后接受再次手术并切除血栓，但是失于恢复充足的门静脉血流。术后第 13 天，施行 Meso-Rex 分流手术，但是随后有出现了血栓栓塞。术后第 22 天，患儿使用已故捐献者肝脏再次移植，但是出现了严重的难治性细胞性急性排斥反应；由于易形成血栓状态，此患儿又出现脑血栓。在术后第 32 天出现严重的胃肠道弥散性出血，终于导致死亡。
（2）16 名病人门静脉并发症出现较晚（超过移植术后 1 个月），其中 6 名出现门静脉狭窄，10 名晚期血栓形成，其诊断时间距离手术的中位时间为 473 天。
15 名病人随后通过同种异体迁移移植物（受者的颈内静脉）在 Rex 隐窝处吻合受者下腔静脉和移植物左门静脉。1 名在术后第 34 天诊断为门静脉血栓额病人接受全身肝素输注，静脉再通和门静脉血流正常化。7 名（43.8%）出现晚期血栓的病人在移植时接受了门静脉重建（使用来自已故捐献者的保藏的髂静脉，使用此来源的一共是 20 名，因此出现晚期血栓的占 35%）。
3. 动脉并发症
肝动脉栓塞仅出现在 2 例接受单一动脉吻合的病人（0.8%），5 年无动脉栓塞生存率为 99.3%。1 名 1.6 岁爆发性肝炎的男患儿在术中接受显微镜下单一动脉吻合。在术后第 0 天出现肝动脉栓塞，后成功进行了肝脏的血管再通和移植物在活。在术后第 7 天后因再次门静脉血栓栓塞再次手术。后来有出现胆道吻合处狭窄，在术后第 98 天进行手术重建。
另 1 名是 0.4 岁胆管狭窄的女患儿在术中接受半显微外科单一动脉吻合。肝动脉栓塞发生于第 7 天，尸体的主动脉迁移移植物失于恢复血流的重建；后来此患儿在第 9 天重新接受移植手术（使用已故捐献者的肝脏）。两位患儿在随访终止时都还活着。
4. 胆道并发症
出现胆道并发症的有 65 名，占 26%。40 名是吻合处狭窄、19 名是胆汁泄漏、剩余 3 名每 1 名都出现弥散性狭窄和胆石病。所有吻合处狭窄都接受再次手术治疗，总体生存率为 80%。除了 1 名患儿，所有出现胆道并发症的患儿都没有出现移植物失功也没有死亡。此名患儿术中 2 个胆管出现 Rouex-en-Y 吻合，在术后第 494 天其接受外科重建，但是随后在术后第 500 天出现胆道炎（由于耐万古霉素肠球菌），最终导致其死亡。没有发现移植物中胆管重建的数量和胆管并发症之间的关联。
5. 免疫学并发症
总体 1 年无急性排斥反应生存率为 48.0%。单因素分析表示非肿瘤指证的肝移植、受者年龄高于 6 个月（尽管不显著）、男性捐献者、环孢素治疗的病人具有较高的急性排斥反应率。多因素 Cox 回归分析显示非肿瘤指证的肝移植、男性捐献者、环孢素作为首要免疫移植药物是急性排斥反应的风险因素。
剔除基于环孢素的免疫移植疗法和非父母亲来源的捐献者的病人，只研究胆管闭锁的病人，多因素分析表示捐献者来自父亲的受者 1 年无急性排斥反应生存率是 39.8% vs 来自母亲的捐献者，而且父亲是为一个风险因素（危险比为 1.64）。
对于所有活体肝移植患者，5 名出现了慢性排斥反应，其中 4 名分别在术后第 210 天、538 天、640 天、1602 天使用已故肝脏移植物进行再次移植。
作者观点总结
1. 活体肝脏移植包括 ABO 血型不匹配的移植术是一项对小儿肝衰安全且有效的术式；
2. 对于胆道闭锁且门静脉发育不良的病人，门静脉成形术看起来是最完美的门静脉重建手术；
3. 母亲来源的肝脏移植物可能是急性排斥反应的保护性因素。
