Sevens-Johnson 综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解（TEN）是最严重类型的药物皮肤不良反应，发病率和死亡率均较高。SJS/TEN 最常由药物结构和患者遗传易感性（人白细胞抗原等位基因、药物代谢特征和 T 细胞克隆型）的累积效应所致。
近期，Dodiuk-Gad RP 在 Am J Clin Dermatol 上发表的综述总结了有关 SJS/TEN 的最新观点，重点阐述了 SJS/TEN 病情评估的「5D 法」，现介绍如下：
临床表现
SJS/TEN 的皮肤早期受累部位为躯干胸骨柄区、面部和四肢近端。皮疹可在数天内扩展至肢体远端和身体余部位。个体皮损外观为红色、暗红色紫癜性斑疹，形状不规则（见图 1）。这些不典型的靶形损害中央有坏死，有融合倾向。90% 的病例有 2 处以上粘膜受累。
图 1. 躯干部位暗红色斑疹
表皮与下方的真皮分离可产生大的松弛性水疱（见图 2）。水疱顶部坏死，表现为直径> 5 cm 的大片表皮剥脱（见图 3）。紧张性大疱更常见于早期阶段和掌跖部位。按表皮分离占体表面积（BSA）的百分数将患者分为 3 组：<10%>30% 为 TEN。
图 2. 表皮坏死所致的大疱性损害
图 3. 水疱和表皮分离导致的大片融合性糜烂
87%~100% 的 TEN 病例存在粘膜疼痛性炎症和糜烂，初为唇、结膜和外生殖器疼痛和烧灼感，然后为水肿性红色松弛性大疱，水疱破裂并有扩展倾向。口腔大疱性损害变为疼痛剧烈的出血性糜烂，覆有灰白色假膜（见图 4）。
图 4. 唇和口腔粘膜的广泛性糜烂
病情 5D 评估法
可采用 Shear 医生提出的一种简单的「5D 法」评估 SJS/TEN 的病情，即诊断（Diagnosis）、药物暴露（Drug exosure）、鉴别诊断（Differential diagnosis）、确定因果关系的概率（Determining the probabilities of causality）和确定严重度（Determining the severity）。
1. 诊断
诊断依据为皮肤和粘膜表现、系统受累、组织学改变。用于评价的工具包括：
（1）详细询问病史，主要针对流感样前驱症状、皮肤疼痛、粘膜表现（眼、口腔、生殖器）、发热和系统受累。
（2）全面体格检查，包括一般情况；体温、血压、呼吸频率、脉率等基础指标；皮损类型、受累 BSA、表皮剥脱的程度（水疱、糜烂和尼氏征阳性）、粘膜（口腔、眼、生殖器、肛周）、甲和全身体检。
（3）皮肤活检：实施 HE 染色和直接免疫荧光检查，SJS/TEN 的组织学特征包括真表皮结合处广泛性角质形成细胞破坏伴表皮与真皮分离。
（4）血液化验：全血细胞计数、生化全套（包括尿素、电解质、葡萄糖、肾功能、肝酶、血气分析）。
（5）请眼科、耳鼻喉科、妇产科等专科会诊，对粘膜受累进行综合评估。
2. 药物暴露（时间）
所有药物均需考虑，尤其是在皮肤发疹前 8 周内新服用的药物。应避免将用于治疗 SJS/TEN 早期症状的药物如解热药或抗生素误判为因果关系。
推荐在问诊过程中画一条时间轴进行药物暴露分析，在上面标出体征、症状和每种药物的相关信息（起始日期、剂量和停药日期），以便直观地显示时间顺序。SJS/TEN 的潜伏期为 4~28 天。
3. 鉴别诊断
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）：两者临床表现不同，SSSS 通常不累及粘膜，采用冰冻切片检查表皮分离的水平是一种快速鉴别工具，SSSS 在表皮内而 TEN 在表皮下方。
泛发性大疱性固定性药疹（GBFDE）：本病水疱通常仅累及较小的 BSA，疹间有相当大面积的完整皮肤，粘膜糜烂罕见或轻微，患者通常无虚弱或发热，多数患者报告了局部相似病史。
急性移植物抗宿主病（aGVHR）：本病的临床和组织学改变均与 SJS/TEN 相似，临床背景有助于鉴别，aGVHR 发生于接受骨髓和同种异型造血干细胞移植的患者，通常发生于移植后 2 周。
TEN 样红斑狼疮或红斑狼疮相关性 TEN（TEN 样 LE）：见于系统性红斑狼疮患者，呈亚急性或急性发疹，此后出现大疱性损害和表皮分裂，无明显的诱发因素，无系统或粘膜受累。
另外，还需鉴别的疾病有自身免疫性疱病、急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）、药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状（DRESS）和多形红斑（轻症）。
4. 确定因果关系的概率
在 SJS/TEN 评估中，确定可疑药物与临床不良事件之间的因果关系概率最为困难。药物暴露是 SJS/TEN 最常见的原因，非药物诱因包括感染、造影剂和疫苗接种主要见于 SJS。
潜伏期、皮肤药物反应既往史和家族史是重要因素，文献分析可获得与特定药物相关的反应类型的发生频率。按照 RegiSCAR 研究小组制定的表皮坏死松解的药物因果关系规则（ALDEN），可将因果关系分类为非常不可能、不可能、可能、很可能或非常可能。
另外，HLA 等位基因检测、淋巴细胞转化试验（LTT）和粒溶素表达也可采用，但应注意假阳性和假阴性结果的可能。
5. 确定严重度
SJS/TEN 的严重度主要取决于血液动力学状态和系统受累的程度，按照表皮屏障破坏的症状如低体温、脱水、继发性感染，以及粘膜上皮坏死诱发的器官受累如呼吸窘迫综合征、结肠炎、肝炎和肾炎确定。
SCORTEN 评分对下列指标进行赋分（是 = 1，否 = 0）：年龄 ≥ 40 岁；心率 ≥ 120 bpm；患有恶性肿瘤；入院第 1 天时表皮剥脱>10%；血清尿素水平>10 mmol/L（28 mg/dL）；血清碳酸氢盐水平<20>14 mmol/L（252 mg/dL）。
SCORTEN 总评分与死亡率之间的对应关系为：0~1（3.2%）、2（12.1%）、3（35.3%）、4（58.3%）、≥ 5（90%）。
治疗方案要点
1. 一般处理
记录此前 2 个月内的用药史，识别和停用致敏药物和所有不必要的药物。将患者收住 ICU、烧伤病房或其他专科病房。采取调节体温、保护气道、补液和评估液体平衡、营养支持、疼痛管理、预防静脉血栓形成、监测感染、心理支持等支持疗法。
2. 药物治疗
系统性免疫调节治疗：在成人中，糖皮质激素是最常用的治疗，环孢霉素可减低死亡率，抗 TNF 生物制剂似乎极有前景，多项研究证实了依那西普的疗效。使用静注丙球（IVIg）未显示有生存获益。在儿童中，IVIg 和糖皮质激素似乎可改善儿童 SJS/TEN 的结局。
其他还包括皮肤治疗、粘膜治疗（口腔、眼和生殖器）、妊娠妇女的特殊考虑、避免使用高危药物和监测继发性皮肤药物不良反应、监测和治疗急性并发症。
3. 与患者及其家人、医疗保健提供者和监管机构沟通。
4. 出院前：
告知诊断和致敏药物，提供药物治疗和避光的医学建议，解释可能出现的长期并发症和医学随访，提供情绪支持，将一般健康问卷-12（GHQ-12）评分 ≥ 2 的患者转诊至精神或心理科。
