众所周知，基础条件差的老年患者的手术预后也相对较差，临床对这种所谓基础条件差的患者在术前难以甄别。来自美国约翰霍普金斯大学医学院的 Wagner 教授近日建立了一种术前风险预测模型，以评估 65 岁以上患者的术后死亡风险。这一研究成果发表在 British Journal of Surgery 杂志上。
几个概念
本文所包含的临床和形态学数据包括腰大肌面积（TPA）、腰大肌容积（TPV）、腰大肌密度（用平均亨氏单位估算，HUAC），均是用来衡量肌肉减少的指标。目前一致认为 TPA 在女性低于 552.7 mm2m2，男性低于 702.9 mm2m2时诊断为肌肉减少症；HUAC 在女性低于 18.2 cm3m2（平均亨氏单位 31.1 HU），男性低于 26.2 cm3m2（33.3 HU）时得出同上诊断。
根据影像学图像，结合相关软件及公式，可计算出 TPA、TPV、HUAC 的数值。如下图所示。
图 1. 测量腰大肌面积（TPA）、密度（HUAC）、测量腰大肌容积（TPV）
在 L3 水平测量该患者腰大肌面积和密度，结果为 L：TPA 15.6 cm2，HUAC 51.15 HU；R：TPA 14.58 cm2，HUAC 53.03 HU）及腰大肌容积，其中 TPA 单位根据身高的平方（cm2）标化。
研究介绍
研究纳入了从 2012 年至 2014 年行肝胆胰手术的患者共 518 例，平均年龄 72 岁，55.6% 为男性。50% 的患者伴有多种合并症，其中 55.6% 患者的查尔森合并症指数 ≥ 4（查尔森合并症指数，即 CCI 指数，一种用来说明合并症多少的指标）。术前结合影像学图像计算 TPA、TPV、HUAC 的数值以确诊肌肉减少症。
通过计算，所有患者的平均 TPA 和 TPV 分别为 723.0 mm2m2、25.8 cm3m2，男性明显高于女性；HUAC 平均为 40.9 HU，男女无明显差别。采用 TPA、TPV、HUAC 指标确诊为肌肉减少症的患者比例分别为 25.3%（112/445）、25.0%（117/468）、25.3%（112/443）。
研究表明患者的 1 年死亡率为 14.1%，多因素分析结果提示 CCI 指数 ≥ 4、恶性疾病及肌肉减少症是患者术后 1 年死亡的危险因素。其中，采用 TPV 和 HUAC 定义的肌肉减少症，其死亡风险比非肌肉减少症的患者分别增高 78% 和 92%；而 TPA 指标与患者 1 年死亡率无明显相关性。
根据多因素分析结果，研究人员建立总分为 25 分的风险预测模型，对相关危险因素赋予相应分值，以在术前评估接受肝胆胰手术的老年患者的术后死亡风险。其中：男性患者计 3 分；CCI ≥ 4 计 8 分；恶性疾病计 10 分；确诊肌肉减少症（HUAC 指标）计 4 分。结果表明 1～10 分（低风险）相应的 1 年死亡率为 2.5%，11～20 分（中等风险）死亡率为 17.3%，21～25 分（高风险）死亡率为 29.2%。
表 1. 风险预测模型评分
讨论分析
个体化治疗逐渐广受医生认可，尤其针对老年患者，本身伴多种合并症，更适合个体化治疗。但对于如何界定患者「基础情况差」这一指标，以往的文献中虽有讨论，现实情况却限制了其使用，本研究创新使用了「肌肉减少症」这一指标以评估患者基础情况差。
本研究中，作者对比腰大肌面积和密度这两个指标，发现腰大肌密度这一指标用于预测 1 年总体死亡率更为精确：
HUAC 在女性低于 31.1 HU，男性低于 33.3 HU 时，确诊为肌肉减少症，此类老年患者术后 1 年死亡率提高 92%，也可根据风险预测模型进行风险评估。
此外，本研究 1 年总体死亡率的分层分析中，从低风险（2.5%）到高风险（29.2%）具有显著差别，该模型可能有助于指导临床决策。
