随着现代外科学技术与理念的不断发展，外科医生在关注手术技术的同时，也更关注患者术后康复的问题。围手术期新的管理策略和理念—术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）应运而生，并得到越来越多外科医生的重视。丁香园邀请到南京医科大学第一附属医院胰腺中心主任苗毅教授，探讨肝胆胰外科手术中如何应用 ERAS 及优化镇痛管理。
ERAS 理念及其在肝胆胰手术中的应用
丁香园：目前术后加速康复（ERAS）理念受到了很多医生的重视，请您给我们介绍一下肝胆胰外科手术有哪些特点？ERAS 在肝胆胰手术中的应用有何特殊意义？
苗毅教授：ERAS 就是刚刚你提到的术后加速康复。它是上个世纪 90 年代，由丹麦的 H Kehlet 医生首先提出，是关于术前、术中、术后的一个整体的新的医疗模式，以提升整个医疗品质，加速病人手术后的康复。我要特别强调 ERAS 的读音是 ai rua si（拼音）而不是 yi rua si（拼音），并且我认为翻译成术后加速康复是比较准确的。
那么回到正题，ERAS 在肝胆胰外科当中的应用以及肝胆胰外科有什么特点？肝胆胰外科不同于胃肠外科或者甲状腺和乳腺外科，它的手术相对比较复杂，并发症也相对会多一些，比如说肝脏切除手术、特别是胰十二指肠切除手术的并发症比较多，像胰十二指肠手术并发症达百分之五十，手术死亡率也仍然很高，所以在实施 ERAS 的时候，所需要考虑的问题就会更多，应该更谨慎、更循序渐进，以保证病人的安全，同时也需要用实践来检验 ERAS 的可行性。
《肝胆胰外科术后加速康复专家共识 2015》
丁香园：非常感谢您做的介绍。您最近参与制定的《肝胆胰外科术后加速康复专家共识 2015》受到了广泛关注，您认为随着这份专家共识的正式出版，将会对 ERAS 理念在我国肝胆胰外科领域的应用起到哪些作用？
苗毅教授：前不久，由中国消化外科杂志牵头，国内很多专家参与的《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》已经形成。第一，这是一件非常好的事情。第二，这说明肝胆胰外科领域的专家对 ERAS 这个医疗模式很重视，也很感兴趣。我认为这份共识的诞生将会对我们国家肝胆胰领域里的 ERAS，这个新的医疗模式有了认识，同时也希望能够通过 ERAS，提升我们的医疗品质，对病人更加友好，使病人少受痛苦。第三，有可能会产生相应的卫生经济学方面的效应。
这份共识的涵盖面相对较广，它包括了肝胆胰整个外科领域，我曾和 Kehlet 教授当面探讨过，事实上 ERAS 最终可能会基于某一个术式，有代表性的术式，而不是整个领域，所以尽管这份共识的意义非常众大，但是可能在操作性方面还有待于进一步提高。因此杂志也着手制定肝叶切除和胰十二指肠切除等在肝脏和胰腺领域有代表性的这些手术的共识和指南。我相信这些后续新的指南的进一步推出，将更具有实际的操作意义，我认为这样更好。
镇痛是 ERAS 的核心环节
丁香园：非常感谢您给我们带来这样的好消息。我们都知道在外科手术中，80% 的患者都有中重度的疼痛，您认为疼痛管理对于加速患者术后康复有哪些重要影响？
苗毅教授：镇痛是 ERAS 中最重要的环节，也可以称为核心环节。首先分享一点我的感想，之前我们到欧美去访问学习，我觉得他们的病人比我们的病人要幸运的多，早上去查房，手术后第二天的病人已经可以坐起来，而且跟医生谈笑风生，并不是非常痛苦，我认为根本的原因是镇痛做的比较好，所以镇痛也是 ERAS 整个模式中最最重要的一个环节。
当初对 ERAS 这件事情非常感兴趣也是有感于在交流过程当中，看到他们这种医疗模式给病人带来的好处，它更加人性化，而我们的病人有时候太痛苦，因为镇痛方面做得不够，还附加一些治疗措施，比如胃管，有的时候病人一个鼻孔里要插两根管，一根胃管，一根营养管，可想而知病人非常难过；有的病人术后，躺在床上一个星期，才能够下床，那么一个礼拜不能吃东西，作为一个医生，设身处地的从病人的角度去感受的话，一定非常痛苦，所以我希望能改变这种现状，能够让我们的病人也享受这样的病人友好（patient friendly）的医疗模式，使病人减少痛苦，快速康复，同时也要保证病人的医疗安全，提高我们的效率，这出发点是从这儿开始的。
那么又回到主题镇痛，镇痛实际上是最关键的环节。大家都知道开刀是会产生疼痛，而且任何一个人都畏惧开刀，主要原因是开刀产生的疼痛，所以术后镇痛十分重要。镇痛的药物有很多种，以往用的像阿片类的药物，还有非选择性 NSAIDS，还有选择性的 COX-2 抑制剂，除了药物以外，还有一些其他的方法来镇痛，比如硬膜外置管、手术后持续给药或者切口复合硬膜注射镇痛药物，所以止痛在整个 ERAS 当中是非常重要的。
疼痛减轻后，病人可能会早期活动，在国外我们见到所有的病人第二天都会下床，包括肝移植、胰十二指肠切除，第二天一定要病人下床活动。因为早期活动能够减少很多并发症，比如肺部的并发症，血栓、下肢深静脉血栓的并发症都会减少，另外也会促进胃肠道功能的恢复，但是如果有疼痛，病人可能就不能活动，另外，如果疼痛减轻了，病人就不会因为怕疼痛而不敢咳嗽，这样镇痛好了以后肺部的并发症也会减少。
镇痛药物的选择与多模式镇痛
丁香园：目前临床主要的镇痛药物包括阿片类药物、非选择性 NSAIDs、选择性环氧化酶-2 抑制剂等，对于肝胆胰手术患者，应如何选择镇痛药物以达到安全镇痛和优化镇痛的目的？
苗毅教授：在药物选择方面，阿片类的药物现在普遍应用在临床上，但是它有很严重的副作用，比如对胃肠道功能的恢复很不利；非选择性的 NSAIDS 可以引起出血倾向，比如消化道出血等并发症；而选择性的 NSAIDS，可以减少这些并发症，使用起来更安全。
现在更多提倡的是多模式镇痛，不仅仅用药，还包括硬膜外腔的持续给药，以及切口的局部长效止痛剂的浸润等的综合应用，给药方式可以是多种多样的，并且在给药的时间方面也是全方位的，包括在手术前预防性给药，有的是手术前一天到三天提前给药，手术中精准的、精细的手术操作，尽可能的减少创伤，手术中恰当的麻醉以及手术后的镇痛，从静脉到口服，这样一整套多模式的镇痛方案，以解决手术后疼痛的问题。
ERAS 模式的本质是提高医疗品质，以病人为中心，以病人获益为最主要目的
丁香园：刚才我们讲到这些关于具体的治疗策略和方案都比较多，您是否有什么话需要借助我们的平台向我们广大医生朋友呼吁的？
苗毅教授：ERAS 这个新的医疗模式尽管是在上个世纪 90 年代才开始被提出，在国内大约 2007 年特别是我们南京军区总院黎院士他们带头在胃癌手术后快速康复方面开创了国内的一些工作，并且取得了很好的成果，但经过十年，ERAS 引起了医疗界的广泛重视，不但是医疗一线的医生、护士、医院管理部门，包括卫生行政部门，都很关注这些事情。我想强调的一点是 ERAS 本质上是要求提高病人的医疗品质，以病人为中心，以病人获益为最主要的目的。
当然 ERAS 可能会带来一些卫生经济学方面的效益，但是这不是主要的目的。主要的目的是像我前面讲的病人友好（patient friendly），使病人少受痛苦，更安全、更快的康复，这是我们主要的目的。不能把 ERAS 简单的理解成减少住院天数，这样可以避免，当然不一定会发生这种情况，就是大家可能会攀比，我的住院天数一定比别人的住院天数少，不应该简单把 ERAS 理解成这个概念，这样会影响到 ERAS 医疗模式的推广和应用。
另一点是 ERAS 本身的实施首先要保证病人的安全，这一点非常重要，在保证安全的基础上，循序渐进，从采用相对保守的方案开始，慢慢实施，当确认是安全时，再逐步的升级和加快这些措施的推广，而且在执行的过程中，一定要注意方案的可操作性和实际应用性，而非盲目的炒作一个概念，我觉得这是 ERAS 这样的一个医疗模式过程中要注意和考虑的几点。
丁香园：非常感谢，我们受益匪浅。
