近日，来自日本福冈县九州大学的 Yu Imamura 博士借助移动式 C 型臂 X 线机完成了一台远端胃大部切除术，并证明通过借助 C 型臂 X 线机，使得腔镜下定位早期胃癌更加准确且安全有效。该病例报道在 2016 年 2 月的 Journal of the American College of Surgeons 上。
什么是 C 型臂 X 线机？
移动式 C 型臂 X 线机主要用于外科手术内进行监控式 X 射线透视和直接 X 射线摄影（如图 1）。
图 1. 移动式 C 型 X 线机（图片来自www.ecvv.com）
为什么在早期胃癌的手术中要应用移动式 C 型臂 X 线机？
腹腔镜治疗早期胃癌，由于肿瘤体积较小，侵润深度较浅，术中定位肿瘤位置较困难。即使在开腹手术的情况下，依然需要借助内镜夹定位肿瘤位置。
当需要调整吻合器时，术中腹腔镜超声或 X 线摄像不能提供实时的影像。当术中使用胃镜检查时，虽然术者可以实时的调整吻合器并同时观看内镜图像，但一旦吻合器关闭，术者将不能看清触发开关之前，吻合器距离肿瘤近端的切缘多远。
具体的设计
该研究纳入自 2012 年 2 月至 2014 年 6 月，日本福冈九州大学外科病区的 32 例 IA 和 IB 期胃腺癌患者，疾病分期按照日本胃癌分期英语版第 3 版，所有患者均接受腹腔镜胃切除术。其中 3 例患者接受内镜粘膜下剥离术（ESD），但 ESD 后经病理显示肿瘤侵及粘膜下层，为达到治疗目的，这 3 例患者必须接受随后的腹腔镜胃切除术。
远端胃次全切除术后，第一步：选择图书装订技术完成 Billroth-I 式重建；第二步：结肠前 Roux-en-Y 重建。对于近端胃切除术的患者，选择 Double-tract 法重建或胃食管吻合。
该手术如何进行的？
1. 术前一天，在内镜下，距肿瘤边缘 1 cm 处使用 1 到 2 个内镜止血夹（如图 2）。
图 2. 术前内镜图像；经腹腔镜在距离肿瘤边缘近侧 1 cm 处放置内镜夹（如图黄箭头示）
2. 手术当天，所有参加手术的外科医生均穿上 X 线防护服。
3. 胃切除术前，引入一个可移动的 C 型机械臂（如图 3）。连续透视机设定 FOV 为 13，管电压为 83 Kv，管电流为 4.7 mA。
图 3. 图 A. 术中术者的操作位置及移动式 C 型臂 X 线机；图 B. 图像描绘腹腔镜操作期间术者和移动式 C 型臂 X 线机的位置
4. 使用 Echelon60 吻合器和蓝色钉槽进行腹腔镜下胃切除术。当透视下看到内镜夹时，术者调整吻合器到预先计划的横断线，此时还应确保保留足够的切缘，然后触发开关（如图 3A，3B），然后从脐正中切口取出标本。肉眼观察确定切除了肿瘤且保留了足够的无瘤切缘（如图 3C），近端和远端切缘分别送术后病理。
图 4. 腔镜下远端胃大部切除术及术中 C 型臂 X 线机透视的完整图像；图 A. C 型臂X 线机显示内镜夹（黄色箭头）和吻合器；图 B. 关闭吻合器时的及时图像；图 C. 胃切除照片，虚线描述了 0-IIC 型肿瘤，黄色箭头指出术前使用的内镜夹
手术总结
术前内镜夹使用简单，所有患者均进行胃大部切除术，术中没有转为开腹手术，术后没有并发症。内镜夹和强镜吻合器均由不透射线的材料制成，通过 C 型臂 X 线机射线可以清晰将其看到。当内镜夹与椎骨重合时，通过旋转 C 型臂，使得内镜夹和椎骨视野分开。在为所有患者放置内镜夹过程中没有发生错误。
通过使用可移动 C 型臂 X 线机，可以实时可视化，帮助术者将吻合器准确放置在原先计划的横断线处。所有患者中，肿瘤在直接显像下被完成切除，并保留了最够的切缘。近端切缘平均宽度 39±34 mm（变动范围，5～180 mm），远端切缘是 110±56 mm（变动范围，7～240 mm）。
尽管有 4 例患者无瘤切缘小于 10 mm，但病理证实所有患者均达到无瘤切缘，所有患者不需要额外手术切除病灶。即使 1 位患者接受远端胃次全切除术治疗胃上和胃下区三分之一处的胃癌，但病理证实其切缘无瘤。
那么这么长时间 X 线照射对术者和患者有没有损害呢？
为了调查该方法的放射安全性，作者在模拟腔镜手术期间，测量了患者和术者的辐射剂量率。使用标准丙烯酸固体水模拟材料作为模拟组织，按照该产品的辐射剂量率和时间计算患者和术者的射线暴露情况。按照国际电工委员会定义的介入控阈值，使用 Accu-Pro 诊断电离室，测量患者的辐射剂量率。
根据国际放射防护委员会（ICRP）的建议，阈剂量设置为 0.5 Gy（500 mGy）。在操作者的工作位置测量散射辐射剂量率（如图 2B），分别在 2 个位置测量：100 cm 代表了操作者躯干部分的计量；150 cm 代表了操作者眼镜部分的辐射剂量。按照 ICRP 推荐，剂量限制在 20 mSv/每年，对每次测量进行 3 次。
所有患者的平均辐射剂量率是 15.9 mGy/min。术者平均散射辐射剂量率 100 cm 处是 0.97 ± 0.03 mSv/h；150 cm 处是 0.41 ± 0.01 mSv/h。假设平均透射时间是 2.2 分钟，每次操作患者平均辐射剂量是 35 mGy，这个值远远低于建议的阈值（500 mGy）。同样，术者每次手术 100 cm 处的散射辐射剂量是 0.036 mSv，150 cm 处是 0.015 mSv，这也远远低于 ICRP 推荐的 20 mSv/每年。
可以看到，该方法安全有效。
总结分析
1. 可以清楚地看到肿瘤近侧的内镜夹，内镜夹就像一个地标，术者可以借此更好的调整吻合器位置，相比较之前的方法。该方法可以更加准确的定位肿瘤的位置。
2. 对于早期胃癌患者，保留近端胃对于术后营养状况和生活质量至关重要。此外，已经报道了远端胃大部切除术比全胃切除术术后并发症的发生率更低。但是对于位于胃上区三分之一的肿瘤，保留近端胃比较困难，在这种情况，只能选择全胃切除术。使用该方法，对于想要保留较小体积的近端胃，腔镜切除远端胃是一种选择。
3. 结果显示辐射剂量对于患者和医务人员是可以接受的。屏蔽设备例如铅衣可以阻挡 90% 的射线暴露，在本研究中并未充分考虑这个问题，因此，在穿着防护衣的情况下，实际射线暴露也许比该研究预估的更低。
最后，译者认为，在临床上操作中，对于早期胃癌，经移动式 C 型 X 线机协助完成胃大部切除术不失为另外的选择。
