上消化道出血是消化内科常见疾病之一，常见原因有消化性溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、消化道肿瘤、急性胃粘膜病变、贲门黏膜撕裂等，而由脾动脉假性动脉瘤所致出血罕见，对内镜检查阴性的消化道出血患者，需怀疑是否为假性动脉瘤破裂出血。且看来自美国田纳西大学的 Haiavs 等报道的脾动脉假性动脉瘤所致胃溃疡出血的罕见病例，该文章发表于近期的 GIE 杂志上。
病例介绍
患者女，62 岁，因「上腹痛、呕血、晕厥」入院，红细胞压积为 24.8，国际标准化比值（INR）和血小板计数均正常。既往史：近期诊断为非霍奇金淋巴瘤并经过 4 周期化疗，有恶性溃疡及贲门粘膜撕裂病史。否认应用非甾体类消炎药、否认过度饮酒史，有质子泵抑制剂用药史。
入院时血流动力学尚平稳，但仍需输注 4U 红细胞。此后，予行急诊上消化道内镜检查，可见胃体后壁一恶性溃疡，血管喷射性出血。应用止血夹联合肾上腺素止血无效，由于患者出血量较大，转至介入科行腹部血管造影检查，结果证实为脾动脉假性动脉瘤，同时给予栓塞治疗。患者术后生命体征平稳，未再出现出血症状。
图 1. 胃镜检查示胃体后壁溃疡，可见血管喷射性出血
图 2. 腹部血管造影提示脾动脉假性动脉瘤
图 3. 脾动脉假性动脉瘤栓塞术后造影
背景知识
假性动脉瘤常为血管损伤的并发症，出现全层破裂时则为内科的危急症。多位于脾动脉远端及近脾门处，呈囊状或球样扩张。
脾脏由脾动脉单一供血，而脾动脉是腹腔动脉中的最大分支，在接近脾门处分出胃网膜左动脉和数支胃短动脉。由于解剖原因，脾动脉假性动脉瘤的形成多与与其邻近的胰腺疾病相关。
在急、慢性胰腺炎时，炎症病变局部释放胰酶、炎症因子, 引起动脉壁薄弱, 最终破坏、脾脏内异位胰腺组织、全身微血栓、脾脏受压长期的缺血缺氧等均可引起血管内膜发生退行性改变而出现脾血管病变，由于假性动脉瘤进行性膨胀, 最终可破入邻近的任何结构。胰腺假囊肿也可进入大的假性动脉瘤，动脉瘤破裂时可通过胰管表现为消化道出血。
临床表现 主要为消化道症状，如上腹部不适、腹痛、便血等，瘤体较大时可表现为左侧腰部为疼痛，压迫腹腔神经丛可出现恶心、呕吐等消化道症状，表现为上消化道溃疡出血极为罕见。
目前主要通过增强 CT 扫描检查协助确诊脾动脉假性动脉瘤，此外有活动性出血时可行血管造影检查，治疗上若考虑肿瘤导致假性动脉瘤出血，可将肿瘤与假性动脉瘤一并切除；若考虑胰腺炎引起假性动脉瘤出血，则可手术治疗或腔内介入治疗。
综上，通过本病例我们学习到，应重视内镜检查阴性的消化道出血的真正原因的诊治，避免误诊、漏诊，特别是既往或目前有急慢性胰腺炎病史的消化道出血患者，需警惕脾动脉假性动脉瘤所致出血的可能性。
