临床上胃肠道间质瘤（GIST）并不那么罕见，但问到「内镜下活检不能明确诊断时是否应该细针穿刺，影像学检查选择 CT 还是 MRI」等一系列诊疗要点的问题时，你心里是否都已有答案呢？
下面让我们来通过一篇由美国 Cesaretti 教授等于 2016 年 1 月份发表在 Surgery 杂志上的案例报道，一起回顾 GIST 的诊疗要点吧。
基本情况
患者，男，71 岁，于 2010 年曾因黑便入院检查，消化道内镜检查示胃窦炎症性改变。2013 年行冠状动脉内支架植入术后联用阿司匹林以及 P2Y12 抑制剂抗凝。
后于同年因黑便再次入院，查体无殊，内镜检查发现壶腹周围粘膜下肿物伴表面糜烂、溃疡。超声内镜示肿块肌层发生，位于十二指肠降部，质实，回声欠均，边界清晰且血供丰富。
图 1 A 示内镜下观察白色箭头示肿瘤发生于十二指肠降部粘膜下
要点一：临床表现
消化道间质肿瘤并不一定都有症状，但在出现症状的病人中，接近 40% 的病人以消化道出血作为主要临床表现，其他常见的临床表现还有腹部肿块以及腹痛。
本案例中病人存在黑便，并且在超声内镜下示肿块肌层来源，考虑为消化道间质瘤合理。但 GIST 和平滑肌瘤都可以在肌层发生，且内镜下都可显示为粘膜下肿物伴表面糜烂、溃疡。其典型内镜下表现如下图：
图 2 A 为胃体部粘膜下 GIST；B 为注射 1:10000 肾上腺素并电凝止血（图片来源：由 Kenneth Falchuk, MD and Andres Gelrud, MD 提供）
回到病例，医生为明确诊断，在内镜下对肿物多处取活检样本，但可能由于取样过浅表，病理结果无法提供明确诊断。
要点二：活检原则
由于肿物发生于粘膜下，常规活检操作难以明确取到组织样本，是否行细针穿刺活检值得医生考量。事实上，对于可切除的间质来源肿瘤，术前活检明确诊断并不必要，因为无论结果如何都是首选手术治疗。但对于不可切除或者潜在可切除病人而言，就必须得活检明确诊断，因为确诊为 GIST 的病人有特异性靶向药物伊马替尼类可用于术前新辅助化疗。
病检虽然没有提供更多的诊断信息，不过医生为患者做了 CT 检查以评估手术可能性。CT 示十二指肠降部 43X38X36 mm 肿块一个，周围无淋巴结肿大，未发现肝转移灶。
图 3 B 示白色箭头示肿瘤位置
要点三：影像学检查
增强 CT 是这一类患者首选的影像学检查，只有在无法行增强 CT 的病人身上才考虑行 MRI 检查。
GIST 典型表现为肿块边界光滑清晰，显著增强。相反平滑肌瘤显示为边缘清晰的低密度影，而平滑肌肉瘤则表现为内部不同程度的坏死以及增强不均。GIST 最常见通过血运转移至肝脏，大网膜以及周围组织中，而平滑肌肉瘤则最常见转移至肺。
医生随后为患者实施了十二指肠肿瘤楔形切除术，术后病理证实为 GIST，和分裂象<5 个/50 高倍视野，分类属于低度恶性。病人术后十天出院。
图 4 为肿瘤术中所见
要点四：GIST 分期
GIST 没有良、恶性之分，所有的 GIST 都可以认为是恶性，只是恶性程度有区别。事实上，很多人不知道的是，关于 GIST 的分期存在着至少 4 种以上的方法，且目前没有明显证据证明其中任何一种优于其他分类。
NCCN 在去年发布的 GIST 诊疗指南里，恶性潜能的评估使用了美国武装部队病理学研究所（AFIP）提供的分类方法，因为由 AFIP 所进行的随机双盲多中心临床试验是目前所有对 GIST 研究中样本量最大的临床试验。
实际上，每一种分类方法之所以目前仍然存在，是因为它们都被证实能够很好地找出高危、需要进行术后伊马替尼的辅助治疗的病人。平时临床诊疗中，NCCN 的指南已经足够帮助我们筛选这一类的病人。其他可使用的分类方法还有美国国立卫生研究院（NIH）分类标准以及美国癌症委员会（AJCC）提供的 TMN 分期。
拓展延伸
与一般普外科医生的直觉可能相悖，不那么罕见的消化道间质来源肿瘤，其实其发生率只占了消化道原发性肿瘤的 1%，而这 1% 中绝大部分为 GIST。
GIST 通常出现在胃和小肠中，十二指肠来源的 GIST 只占 1%~4%，十分罕见。也正因此，这篇简单的病例报道能刊登在 Surgery 杂志上。
GIST 与其他间质肿瘤不同，其他间质肿瘤可发生在身体其他部位，但 GIST 有自己独特的分子生物学发病机制，并且它几乎只发生在消化道。95% 的 GIST 病人存在 c-KIT 过表达，且 80% 的病人是由于 KIT 基因发生了突变导致。而伊马替尼是 KIT 基因产物 Kit 蛋白（CD117）的特异性抑制剂，因此可用于治疗 GIST。
其他的十二指肠间质来源肿瘤还包括平滑肌瘤，神经内分泌肿瘤以及颗粒细胞瘤。
5% 的平滑肌瘤发生于十二指肠，它们的临床以及影像学表型在前文已经提及。
对于神内径分泌肿瘤，它和十二指肠有着一个「33」关系：十二指肠肿瘤中 3% 为神经内分泌肿瘤，而所有神经内分泌肿瘤中约 3% 发生在十二指肠。胃泌素瘤（48%）以及生长抑素瘤（44%）是这一类肿瘤中最常见的类型，且由于其内分泌功能，这一类病人常出现相关激素过量所引起的临床表现。
颗粒细胞瘤常出现于头颈部，皮肤以及皮下组织中，以体积大，生长迅速但不具有侵袭性为特征。消化道来源的颗粒细胞瘤罕见，偶见发生于食管。但目前已经 4 例经报道发现发生于十二指肠粘膜下，所以如果普外医生在临床上若发现了相关病例，不要错过在国际知名临床杂志上报道它的机会。
回想自己科的大主任上上周刚开完一台十二指肠来源的 GIST，普外君忍不住插嘴一句，真的不要小看了自己科室平日收的病种，勤奋学习，多查文献资料，其中可能分分种藏着数篇 Surgery 呢。
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