黑便夹带鲜血、肠镜见肿物菜花样:诊断肠癌?那可未必

2016-02-28 15:35 来源:丁香园 作者:玲玲 7
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本文是作者投稿,感谢为我们分享了一则精彩病例,一起跟随作者来诊治下,看能否从中有所学习、借鉴(好病例要分享,欢迎投稿,邮箱:chengpx@dxy.cn)。

病例介绍

患者为 63 岁女性,因「黑便夹带鲜血半天」入院。在此之前,曾无明显诱因出现解黑便 2 次(量不详),成形,表面夹带鲜血,每次鲜血量约 50 ml,伴上腹部胀痛,与进食无关,偶有胸闷心慌,无恶心呕吐,无发热恶寒。

既往史:既往反复上腹部疼痛不适 6 年余,2013 年 9 月我院胃镜提示:1. 胆汁反流行胃炎 2. 反流性食管炎(M 级)3. 十二指肠球部溃疡(S 期)。患者 46 岁时曾行「乳腺纤维瘤全乳切除术」,并有手术输血。既往有痔疮史。既往有乙肝小三阳病史 6 年,未服用药物治疗。

门诊以「黑便夹带鲜血查因:消化道出血?痔疮出血?」收入院。

入院后解大便色黑成形 1 次(量无法估计),表面夹带鲜血,鲜血量约 50 ml,时有上腹部胀痛,与进食无明显关系,偶有头晕头痛,以前额和癫顶为主,晨起明显,无天旋地转感。无恶寒发热、嗳气反酸、咳嗽咳痰等不适。纳一般,眠差,小便可,近半年体重无明显变化。

查体:腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,上腹部压痛(-)、反跳痛(-),叩击痛(+),腹部无包块。肝、脾脏肋下未触及,Murphy 氏征阴性,肝区、肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4 次/分。

辅助检查:大便检查:隐血阳性,大便红细胞++++,大便颜色红褐色;凝血四项无明显异常。感染八项:乙肝病毒表面抗原> 250.00IU/ml,乙肝病毒核心抗体 11.10S/CO,乙肝病毒 e 抗体 0.01S/CO;相关抗原 5 项:甲胎蛋白 11.85ng/mL;

全腹增强 CT 示:右侧升结肠肝曲肠壁脂肪瘤可能,局部肠腔狭窄(图 1)。

影像图1_meitu_26.jpg影像图2_meitu_27.jpg
图 1 全腹 CT 扫描

肠镜示:升结肠有一菜花状肿物,病理活检结果:送检「结肠」粘膜呈慢性炎伴糜烂,请结合临床考虑是否再取材送检。

术前讨论焦点:

患者以便血为主诉,肠镜提示菜花状肿物,结合患者年龄及便血的主诉,故不排除恶性肿瘤可能性。但 CT 检查结果不支持,提示为脂肪瘤。

你怎么看?

来看下作者提供的处理方法:

予手术治疗,采取腹腔镜辅助手术,镜下探查升结肠段与周围大网膜及部分肠管之间粘连紧密,近升结肠肝曲部可见一肿物,大小约 5 cm×6 cm,质软,未突破浆膜层,右半结肠系膜根部未探及肿大淋巴结,肝脏表面多发结节,探查腹腔其他脏器无明显异常。

结合患者肠镜结果,为保险起见,行右半结肠切除术,切除标本如图:

标本图3_meitu_25.jpg
图 2 手术标本

术后病理示:1、(结肠肝曲)血管脂肪瘤,肿物大小约 7.0 cm×5.0 cm×3.0 cm 位于粘膜下层;2、慢性阑尾炎;3、肠管两端切缘均未见瘤组织。

经验总结及相关知识复习

1. 疾病的鉴别

此病例,需要与结肠恶性肿瘤相鉴别。

脂肪瘤是一种良性肿瘤,多发于体表皮下,少数发生在如此病例中的肠粘膜下层。脂肪瘤和周围组织之间的境界很清楚,其质地较软,生长缓慢,大多数体积都较小,且不侵犯周围组织。这种瘤状物由分化成熟的脂肪细胞组成,并被纤维条索将瘤组织分割成大小不等的脂肪小叶,及呈分叶状。

此病例中的脂肪瘤由于分叶较多、大小不等,故肠镜下观察时形似「菜花状」。体表脂肪瘤一般不引起明显症状。若脂肪瘤发生在肠管,当其体积较大而使肠腔狭窄,从而出现消化道症状,如便秘、肠道梗阻等症状。

结肠癌是常见的恶性肿瘤。结肠癌主要为腺癌、粘液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展,沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润,除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外,还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。

早期肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变,在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占 85%。当时作肛指检查,多可触及肿块,中、晚期肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外,尚有排便次数增多,排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄,出现肠梗阻。肠癌到晚期常侵犯周围组织器官。右半结肠腔大,粪便为液状,癌肿多为溃疡型或菜花状癌,很少形成环状狭窄,不常发生梗阻。若癌肿溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。

此病例中,患者便血,结合患者年龄及肠镜描述,极易误诊为结肠癌,而导致不同的治疗方式。临床中,恶性肿瘤多的形状多以「菜花状」为常用形容词,故临床工作人员闻及此词,多有被误导之嫌。故临床中,应结合多种辅助检查结果,综合分析,以进一步协助诊断,

2. 关于辅助检查的临床应用的思考

因临床实践中,包括肠镜与 CT、彩超在内的检查多为辅助性质,且偶有报告失误的情况,故为疾病进一步的确诊带来困难。临床工作者既不能完全依赖于辅助检查,又要利用好各辅助检查的特点,以为临床确诊疾病带来便利。

当辅助检查之间看似矛盾时,还需结合术中所见及患者实际病理情况进行诊断和治疗。当然,在行手术前,一定要做好全面的考量和准备,拟定多个备选方案,以防误诊或过度诊疗或诊疗不及。

编辑: 程培训

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