人脸具有特殊形态和功能，是一个的独一无二复杂器官。对于大多数面部缺损患者来说，首选传统的修复重建方法，但对于一些特殊病例，可考虑异体移植术。
面部异体移植术是现今最复杂的微血管修复术，这种解剖上的修复可同时兼顾功能和美学效果。其适应证为面部损伤，包括爆炸伤、烧伤、畸形及多发性神经纤维瘤。面部异体移植术的手术目的主要是还原面部轮廓、对称性、外观及功能，尤其是对于眼轮匝肌及口周肌肉的控制。
近日，来自波兰格利维采市肿瘤中心的 Adam Maciejewski 医生等报道了一名重伤患者进行面部移植术的病例，这是世界上首次进行紧急面部移植手术，文章发表在 Annals of Surgery 上，我们一起来看看。
患者是一位 31 岁的男性（图 1）。2013 年 4 月遭遇工伤，被切石机削掉面部（图 2）。
图 1. 患者受伤前的面貌
图 2. 受伤后面部
医生在对患者抢救后，也进行了面部再植术，但是手术失败。随后，面部移植团队的医生评估分析了患者面部损伤情况，面部三维重建显示不对称的畸形，包括皮肤缺损及整个鼻部、双侧上颌、上下唇部、口腔（不包括舌）、鼻咽上部的软组织缺损。为患者去除坏死组织和深部清创后，植入钛网修复眼眶下壁。
移植团队商议后认为整体面部移植手术是该病人的唯一选择。由于这是波兰的第一例面部移植手术，伦理委员会也出面帮助患者处理可能遇到的问题，包括：患者的动机、手术的风险与受益、需要使用抗排异药物、可能会受到媒体关注等。
经过 3 天的考虑，患者及家属已充分理解手术过程及一系列高风险并发症，甚至死亡风险，随即签署手术同意书。10 天后，手术团队进行充足准备，找到了合适的捐献者，这是一名 30 岁的脑死亡病人，与患者血型相同，身高、体重都与患者相差无几。
术前，根据受体的 CT 结果制作了三维重建模型来设计手术方案。5 月 15 日，手术医生为患者进行面部移植术。手术在相邻的两间手术室同时进行，精确设计异体移植的皮肤切口，从双侧颈外动脉及其分支入手，一直到前部、下颌后、颈外静脉。左侧从面神经干开始，定位颞动脉后下至左颈外动脉，剩余部分使用移植的软组织来填补下颌骨。
接着，沿右侧颞动脉至面神经的 5 个分支，对咬肌筋膜进行深部解剖。随后，处理前额、右眼睑、左下眼睑、鼻部、眼眶下壁的软组织。接下来是口腔粘膜、鼻咽部、硬腭，用下颌下血管连接起来。最后移植修复颏神经。
复合材料同种异体移植物包含鼻部，双侧上颌骨及颧骨、眼眶、上下眼睑、口咽结构、面部肌肉及皮肤（图 3）。
图 3. 切割面部
术后三维重建（图 4），整个移植过程耗时 27 小时。
图 4. 术后的面部三维成像
当时，这一手术得到了媒体广泛关注。而我们医生，更关心的是患者手术后的用药及恢复情况，不是吗？来跟随普外君继续往下看。
免疫抑制剂使用方案如下：1.25 mg/kg/d 抗胸腺细胞球蛋白使用 10 天，他克莫司的血浆浓度维持在 12 到 15ng/mL，吗替麦考酚酯的剂量为 2 g/d，甲泼尼龙剂量为移植当天 10 mg/kg，随后 5 mg/kg 使用 1～2 天，3 mg/kg 使用 3～4 天，逐渐递减。
在第 34 天时，患者发生移植排斥，随后将甲泼尼龙的剂量增加至 2 mg/kg/d，移植排斥消失。在维持阶段，他克莫司的血浆浓度维持在 7 到 10ng/mL，吗替麦考酚酯用量为 1 g/d，甲泼尼龙的剂量减至 4 mg/d。移植后的 19 个月内，没有发生移植排斥。
患者术后在 ICU 病房 14 天后转回普通病房，3 周后患者已经能够接受自己的新面孔，随后进行 1 天 2 次的康复训练，术后 14 周，患者可以外出，已回归正常生活（图 5、6）。
图 5. 术后 1 年的患者
图 6. 术后 2 年的患者
通常，面部移植的手术大多是用来提升患者生活质量。在进行该类手术时，医生的手术前准备时间要耗时数月甚至数年，以确保万无一失。而本例由于患者病情紧急，如果不紧急进行面部移植术，患者可能无法生存。
因此，本例患者在伤后几周就进行了面部移植手术，这在医学史上还是第一例，且本例患者移植术后面部外观及功能恢复、生活质量都有很大提高。
随着微血管重建技术的发展，已将移植和再植这两种技术联合起来，而免疫抑制剂的使用，使得异体移植术得以实现。面部移植术目前虽然仍存在很多问题，但相对来说更能满足患者对外形和功能的需求， 因此，其应用前景是美好的。
在生物一心理一社会医学模式下，医生的职责不仅仅只是救人，同时也要关注患者的心理，帮助人作为一个社会人，融入社会， 体现社会人的价值，其意义不亚于抢救生命。
