胸主动脉腔内修复术（TEVAR）是 B 型主动脉夹层的主要治疗方式。在治疗过程中，一旦支架误入假腔释放，很可能导致灾难性后果。
来自美国加利福尼亚大学的 Han 教授报道了一例支架误入假腔释放后的补救治疗，文章发表在 Journal of Vascular Surgery 杂志上。一起来看一下。
病例介绍
58 岁男性，既往有高血压及高血脂病史。因胸背部疼痛 6 周于外院就诊，CTA 检查示降主动脉近端至双侧髂总动脉存在亚急性 B 型主动脉夹层（图 1）。患者血流动力学稳定，无灌注不良综合征。但在良好的血压控制下，胸背部疼痛仍无缓解。
图 1. 术前 CTA 显示降主动脉近端至双侧髂总动脉存在亚急性 B 型主动脉夹层
患者行 TEVAR 封堵夹层近端破口，术中仅仅在主动脉弓部造影下完成支架的定位及释放。
术后 2 天，患者开始出现腹痛、恶心呕吐、白细胞升高（16000/μL）及肝、肾功能恶化（血肌酐从基线水平 0.8 mg/dL 增至 1.3 mg/dL）。行 CT 检查发现，支架近端位于真腔而远端位于假腔，真腔接近闭塞。
患者送于本院行急诊手术。全麻下暴露双侧股动脉并置入鞘管，右侧导管置入真腔，左侧导管直接置入假腔。置入硬导丝后，将一个 5F、90cm 长的 RAABE 导鞘置于腹腔干水平进行造影，结果显示腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉为真腔供血，左肾动脉及腰动脉为假腔供血（图 2a，2b）。
左侧鞘管置于假腔内原有支架的远端，并置入多环圈套器。右侧通过硬导丝交换 10F 鞘管，将其置于真腔内，使之位于原有支架末端以远 2cm 处。经 10F 鞘管末端置入一个 5F、管腔直径 0.038 英寸的 Kumpe 导管，并靠近假腔内的圈套器（图 2c）。跟进 0.014 英寸 GrandSlam 导丝，并在 Kumpe 导管的配合下穿过真假腔之间的内膜片进入圈套器。随后将 GrandSlam 导丝及 Kumpe 导管置入原有支架内。
交换硬导丝后，连续球囊扩张窗口至直径为 25mm，随后放置一个 36mm 宽，77mm 长的 TX2 支架，一半位于原有支架内，另一半位于腹腔干上方的腹主动脉真腔内（图 2d）。造影可见内脏动脉及肾动脉灌注增加（图 2e）。
图 2. 造影示（a）经真腔造影可见腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉；（b）经假腔造影可见左肾动脉；（c）假腔内置入多环圈套器；（d）真腔内释放 36mm 支架；（e）支架释放后内脏动脉及肾动脉灌注良好
患者术后腹痛缓解，白细胞计数恢复正常。血肌酐从 1.3 mg/dL 降至 0.76 mg/dL，肝功能正常。患者术后 5 天出院，出院前 CT 检查示支架通畅，真腔较术前扩大（图 3a，3b）。术后 3 个月及 6 个月 CT 随访发现真腔进一步扩大（图 3c，3d）。腹腔干开口水平的真腔直径由 13.8mm 增加至 21.6mm，假腔直径由 14.8mm 降至 7mm。该节段的腹主动脉整体直径稳定。
图 3.（a）最初的 TEVAR 治疗后 CT 显示支架远端释放入假腔，真腔受压；（b）补救治疗后 CT 显示真腔较前扩大，内脏动脉灌注良好；术后 3 个月（c）及 6 个月（d）CT 随访可见真腔进一步扩大。图中箭头所示为真腔
讨论分析
支架误入假腔是主动脉夹层腔内修复术的重大并发症，将导致内脏动脉、肾动脉及下肢动脉的严重缺血。因此，TEVAR 术中特别强调支架释放前需确认导丝两端位于真腔内，而且尽量使导丝始终位于真腔，避免导丝两头在真腔而中间段穿越假腔。
本例患者的补救手术中，准确识别真腔至关重要。术前的 CTA 或 MRA 检查以及术中数字减影血管造影均有助于真假腔的识别。近端破口的定位可通过血管内超声（IVUS）、经食管超声心动图以及主动脉弓猪尾导管造影。而在主动脉弓远端明确导丝位置、发现远端破口及主动脉分支血管等方面，IVUS 优于经食管超声心动图以及主动脉弓造影。
此外，以下方面也是本例患者补救手术成功的关键：
1. 原始支架在腹腔干水平以上的良好放置为后续支架成功置入真腔提供足够空间。
2. 假腔直径大于真腔直径这一病理解剖特点为圈套器的放置提供足够操作空间，从而顺利抓捕到从真腔经内膜片进入假腔内的导丝。
3. 确立一条良好的经真假腔隔膜的导丝通路为后续球囊扩张及支架释放提供有利条件。
4. 在最初 TVEAR 治疗发生灌注不良后，患者临床血流动力学相对稳定为转院及补救治疗提供时间。
