原发性肝癌与贲门癌是临床上常见的消化道肿瘤，然两个肿瘤（除外贲门癌晚期发生肝转移）同时发生较为少见，同时存在时首先需要明确诊断，以便制定进一步治疗方案。
第一部分
男性，59 岁，患者于半月前无明显诱因出现右上腹憋胀疼痛，无反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无寒战、发热，无皮肤黏膜黄染，就诊于 XX 医院，行 CT 检查结果示：肝右叶占位伴出血，肝包膜下积液，考虑肝癌；肝左叶囊肿，胆囊壁水肿增厚，考虑继发性改变。
当地给予对症支持治疗，并建议转入我院进一步诊治，入院后追问病史患者自诉有上腹部不适，为进食后饱胀感。
既往病史：既往有肝炎病史，未治疗。否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。父亲因肝癌去世，兄弟患有慢性乙型病毒性肝炎，母亲、妹妹、子女未发现乙型肝炎。
查体：腹部平坦，无瘢痕、皮疹、溃疡，无静脉曲张及其血流方向，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，未触及包块。呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
思考
1. 根据患者症状体征，考虑有哪些诊断？
2. 需要进行哪些辅助检查进一步明确诊断？
第二部分
根据病史及体征考首先原发性肝癌，需行腹部 CT、腹部彩超、上消化道造影、电子胃镜、肿瘤标志物等，首先应明确诊断，明确诊断后制定下一步治疗方案。
辅助检查结果见下图：
图 1 腹部 CT ，结果示：肝右叶见类圆形混杂密度影，边缘清楚，大小约为 9.31X8.75 cm，增强扫描实质部分强化，病灶区囊变坏死区未见强化，病灶周边包膜下可见积液及斑片状高密度影；肝左叶可见两处类圆形低密度影，较大者大小约为 4.01X3.38 cm，增强扫描未见强化；胆囊受压变扁，壁增厚，肝内外胆管未见扩张，门脉血管显示清楚，胰腺、脾脏未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结
CT 诊断意见：肝右叶占位伴出血，肝包膜下积液，考虑肝癌，肝左叶囊肿，胆囊壁水肿增厚，考虑继发性改变。
图 2 彩超结果示：肝右叶显示实性低回声，大小约 11.01X9.86X11.20 cm，界清，呈类圆形，内回声欠均，周边呈高回声带显示，显示少许支状血流信号；肝内另显示数枚囊性结节，较大者约 4.05X3.00 cm，界清，未见明显血流信号。胆囊受占位挤压，显示少许胆汁回声，脾脏、胰腺、双肾、双侧肾上腺未见明显异常，后腹腔大血管周围、腹盆腔大网膜及腹膜组织未见明显异常显示。
彩超诊断意见：肝实性低回声占位，考虑肝癌，肝囊肿。
图 3 上消化道造影结果示：贲门充盈缺损，建议胃镜检查，慢性胃炎
图 4 胃镜结果示：距门齿 38-40 cm 食管下段至贲门口病变，食管下段贲门癌，病理结果示：腺癌，累及食管下段，HER-2（3+）
肿瘤标志物 AFP 12.40 ug/L CEA 1.45ug/L，CA199 13.15U/mL。
思考：
1. 基于上述检查结果，能否明确诊断，诊断依据？
2. 根据诊断制定下一步治疗方案，能否行手术治疗，手术方式及术中需注意情况？
第三部分
基于以上辅助检查，初步考虑诊断为 原发性肝癌、贲门癌，暂不考虑贲门癌伴肝转移，诊断依据，患者有肝炎病史，腹部 CT 结果：原发性肝癌，胃镜结果：贲门腺癌，考虑为早期贲门癌。
术中诊断为原发性肝癌、贲门癌（早期），贲门周围未见明显肿大淋巴结，术中肝癌包膜完整，大小约 10X10X5 cm。贲门癌肿大小约 1X1X1.5 cm。行肝癌切除术+近端胃切除术，术中应首先明确诊断，之后才能确定手术方式，先行肝癌切除术，后行近端胃切除术。
术后病理结果示：
贲门：腺癌 II 级，隆起型，大小 1.5X1X0.7 cm，浸润胃粘膜下层，累及食管下段，未见脉管及神经组织受侵，HER-2（3+），上下切缘及网膜组织未见癌；
右肝：结合免疫组化结果：Hepatocyte（+），CD34（示窦岸细胞毛细血管化），AFP（局灶+），GPC-3(+)，CK19(-)，Ki67（约 50%+），Arg-1（+），CD7（-），CK20（-），Villin（+），CDX2（-），符合肝细胞肝癌，中分化，大小 11X10X6 cm，送检淋巴结未见癌：小弯侧 0/20，大弯侧 0/2，肝总+胃左+腹腔干 0/4。
思考
原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断？
该病例给我们年轻外科医生的启发及教训？
学习要点
原发性肝癌，在我国患者常合并有病毒性肝炎，病理形态分为：结节型、巨块型、弥漫型，肿瘤大小分为：微小肝癌（直径小于 2 cm）、小肝癌（2m-5 cm）、大肝癌（5 cm-10 cm）、巨大肝癌（大于 10 cm），病理组织分型：肝细胞肝癌、胆管细胞肝癌、两者混合型肝癌。
早期肝癌缺乏症状，中晚期肝癌临床症状为：肝区疼痛，多为持续性钝痛、刺痛、胀痛，全身及消化道症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水及恶病质，可触及肿大质硬的结节或肿块。
AFP 常常增高，影像学表现：CT 平扫可见肝硬化改变，低密度为主，增强呈快进快出表现，动脉期不均匀强化，静脉期及延迟期病灶强化减退呈低密度，MRI T1WI 混杂低信号，T2WI 混杂高信号，快进快出表现，不均匀强化，延迟期环形强化。
转移性肝癌常为多发，弥散型。多数来源于消化道及妇科肿瘤。肝转移癌结节较小时，一般无临床症状，常在影像学检查时发现，转移病灶增大时，可出现上腹部或肝区不适或隐痛，与原发性肝癌相似，可触及肿大的肝或质硬的癌结节。
肿瘤标志物：AFP 不升高，CEA、CA199、CA125 等消化系统或妇科肿瘤标志物升高。影像学表现：CT：「牛眼征」，病灶中心低密度，边缘高密度强化，最外层密度又低于肝实质。MRI：「环靶征」肿瘤中心 T2WI 高信号，T1WI 低信号，「亮环征或晕征」。
回顾本病例，患者既往有肝炎病史，综合腹部 CT 结果，肝癌的诊断比较容易，来我院后详细询问病史，自诉有上腹部不适，为进食后饱胀感，给予患者上消化道造影，从而发现贲门腺癌，最后明确诊断：原发性肝癌、贲门腺癌。
本病例的诊断完全来源于医师对患者临床症状的把握，详细的病史是医师最基本的也是最重要的步骤，必须重视。
本文系山西省肿瘤医院帅帅原创投稿，感谢授权。
