胸主动脉腔内修复（TEVAR）已成为急性复杂型 B 型主动脉夹层的首选治疗方法，并能减少 30 天死亡率和复发率。该技术的毁灭性并发症是手术覆盖主动脉弓分支，导致中风。
来自德国汉堡大学的 Tsilimparis 博士等报道了 1 例通过腔内技术治疗胸主动脉支架异位释放的患者，一起来看下他是怎么处理的。
术前病例资料
患者，男，54 岁，因「突发持续性背痛及难控性高血压数小时」入院。
胸腹部 CT 扫描示：B 型主动脉夹层累及左锁骨下动脉（LSA）并延伸至主动脉分叉（图 1，a）。患者假腔 42 mm，肠系膜上动脉和右肾动脉由真腔灌注；左肾动脉假腔供应；腹腔动脉同时由真、假腔灌注。真腔在肾动脉的水平消失，导致右肾动脉的血流阻断，右肾灌注显著减少（图 1，b）。
图 1 CT 扫描显示（a）B 型胸腹主动脉夹层累及左锁骨下动脉（LSA）；（b）真腔在肾动脉水平塌陷导致右肾动脉灌注不良
患者肌酐 1.7 mg/dL（既往肾功能正常），伴难治性高血压及胸部疼痛，故对患者行急诊 TEVAR。
手术过程
患者全麻，穿刺右股动脉，置入 5-F 猪尾巴导管，并造影确保为真腔。导管导丝配合置入胸主动脉支架。支架覆盖 LSA 开口以确保隔绝近端破口。
支架释放于预期位置，但释放过程中近端破口内膜发生撕裂，导致支架远端在真腔内而中段在假腔内。因此决定在远端置入另一支架以确保流入真腔。
置入第二个支架的过程中，第一个支架被向前推移，导致主动脉弓分支全部被覆盖。迅速将第二个支架交换为 20F 的短防漏鞘管，并在第一个支架远端引入球囊导管往回拉。在固定前，支架被回拉 3～5 cm。造影示支架近端覆盖左颈总动脉（LCCA，图 2，a），此时距离主动脉弓分支被完全覆盖将近 3 分钟，患者目前仅通过无名动脉供血。
患者进行脑冷却和低温治疗后，急诊切开暴露 LCCA。控制动脉远近端，置入 6F 鞘，并从右股动脉引入 20F 鞘，与 LCCA 鞘管相连，从而确保手术过程中脑部血液灌注（图 2，b）。
图 2 a，造影证实左颈总动脉（LCCA）被支架覆盖；b，股动脉 20-F 鞘连接 LCCA 鞘，从而保证术中 LCCA 灌注
于上述 6F 鞘的近端，逆行穿刺 LCCA 置入 7F 鞘。通过穿刺针在胸主动脉支架覆膜上开窗，并利用 2.4 mm 和 6 mm 的球囊进行扩张。置入一个 6×22 mm 的 V12 Advanta 覆膜支架，使其通过窗口并进入 LCCA（图 3，a）。
在织物水平放置一个 7 × 18mm 球扩支架以加强 V12 Advanta 覆膜支架。之后再利用 Zenith TX2 ProForm 胸主动脉支架将远端延伸至真腔。最后造影示无名动脉、LCCA、右肾动通畅且无近端内漏（图 3，b）。
图 3 a，V12 Advanta 被覆支架被放置在左颈总动脉原位开窗处；b，造影证实的头臂干和左颈总动脉顺行血流，左锁骨下动脉被封闭
术后患者无神经功能缺损，18 个月后随访 CT 显示弓上血管及内脏血管灌注良好且无 LCCA 支架内狭窄。因此，通过先进的腔内技术能有效解决 TEVAR 术中弓上血管相关并发症，从而减少脑缺血发生。
经验总结
在原位开窗时利用股动脉鞘建立一个临时体外循环确保脑血供，是一个简单且有效的新技术，可以成功地用于补救时。而球囊回拉可能会造成主动脉壁损伤，这一技术只能在绝对紧急情况下推荐使用。
为了避免发生近端支架位移，Tsilimparis 博士等建议：
1. 救治主动脉轻微钙化的急性 B 型主动脉夹层的年轻患者时，需提高可能发生该情况的意识；
2. 使用至少 150 mm 的较长支架，增加支架和血管壁的接触，减少支架远端的扩张；
3. 如果需要远端扩张时，谨慎第二支架前移。如果提示支架移位，可用球囊回拉确保近端支架的位置。
