若不是拖延了 4 年 手术也不至于那么艰难

2016-04-07 15:20 来源:丁香园 作者:年老色衰的东
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近日,我科收治一位患者,由于病情拖延,最终导致手术难度加大,接下来,普外君带大家回顾肿瘤君的升职路程。

基本情况

患者女,83 岁,以「腹部肿物进行性增大 4 年余」为主诉入院,该肿物大小似足月妊娠。患者伴随乏力、腹部饱胀、双膝关节下凹陷性水肿,小便失禁,便秘等症状,双膝反射均存在。

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图 1. 患者术前情况,肿物大小似足月妊娠,性质待查,恶性不除外

腹部 CT 平扫示:腹盆腔占位性病变,首先考虑为卵巢来源,囊腺癌可能性大(如图 2)。

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图 2. 上下腹部及盆腔增强 CT:腹腔及盆腔见巨大囊性肿物,最大截面大小约 303×233 mm,肿块腹腔部分以囊实性为主其内可见分隔及多发乳头状突起(紫色箭头示);肿块盆腔部分以实性为主(黄色箭头示)

经阴道彩超示:盆腹腔扫查可见一巨大混合回声。上至剑突内壁可见少量中等回声实性成分,肿物内液性暗区透声差,可见中等回声光点悬浮。超声诊断:腹盆腔巨大混合性肿物。

手术难点分析

1. 患者高龄,身体情况较差,长期肿瘤的生长对患者消耗极大,术中风险巨大,不排除术后谵妄等并发症。

2. 由于腹内压力巨大,并且肿瘤属于囊实性且良恶性未定,创伤性检查不是适应症,术前只能依靠影像学诊断。

3. 肿瘤巨大,且性质、大小、组织来源不能确定,继续生长将导致肿瘤堵塞肠腔,引起肠梗阻。同时不排除恶性肿瘤,所以依然存在远处扩散可能。

4. 术中出血可能,肿瘤切除后可能因腹腔压力骤变导致全身脏器血流动力学变化。

5. 巨大的肿瘤所带来的大切口必然将增大术后术后切口出血、腹腔、切口感染等并发症风险。

手术如期进行,术中见腹腔各脏器被压迫得很惨,手术过程在狭小的空间进行,术区四周重重危险不停地刺激我们敏感的神经。

万幸的是,最终手术顺利完成,患者安返病房,给予一级护理,吸氧,补液等对症支持。

病理回报:该肿瘤君大小约 18×20×8 cm,性质为低级别腹膜假黏液瘤,呈囊性,质灰白,多结节样,内壁附着 3 枚结节,切面呈胶冻壮。

在后续的随访中,患者恢复良好。

什么是腹膜假黏液瘤?

腹膜假黏液瘤(peritonel pseudomyoma,PMP)是发生在腹腔壁层、大网膜及肠壁浆膜面的低度恶性黏液性肿瘤。发生率较低,发病率女高于男,大多为中年或老年。治疗后容易复发。

该病是一种腹腔充有大量胶样黏蛋白形成假性腹水的疾病。与阑尾黏液囊肿和卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌有关。

病因:

腹膜假黏液瘤的病因尚不清楚,由于该病系卵巢黏液性囊肿、卵巢黏液性囊腺瘤或阑尾黏液囊肿破裂而形成,黏液和上皮细胞刺激腹膜,引起炎性反应,另一方面,使腹腔内蓄积大量胶样黏液,造成胶质状腹水,称为「胶腹」。亦可能经血流和淋巴管转移性扩散所造成。

主要临床表现:

1. 恶心、呕吐;2. 进行性腹胀和腹痛;3. 消瘦;4. 消化道梗阻。

辅助检查:

1. 超声检查:此为首选检查,腹腔液性暗区略呈灰白色,其内弥漫分布粗大光点、光斑、光环缓缓晃动,随深呼吸、体位变动。(图 3)

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图 3. 腹腔内壁或肠壁表面显示不规则小囊状无回声区,图片来源 www.hxzcw.cn

2. 增强 CT:肝脾受压缩小,肝、脾边缘出现扇贝样缺损、腹膜增厚,腹腔内大量水样低密度影,CT 值 20 Hu,明显高于腹水。大量腹水,常有分隔现象,腹水呈胶冻样,密度较低,推压肠管向中心移位(如图 2)。

3. 腹水化验:腹穿时,如发现腹水异常,为胶冻样或鸡蛋糕样,应疑及该病。穿刺液常规和特殊检查可见纤维蛋白和红细胞,黏蛋白定性试验一般呈阳性。此检查对该病诊断常具有决定的意义。

治疗:

目前对于 PMP 的治疗仍是首选手术治疗,但在手术操作过程中应探查轻柔,避免因操作不当而引起感染扩散。术后清理腹腔并放置引流管。

总结归纳

1.PMP 好发老年女性,对于老年患者,若发现腹部进行性胀大症状出现,当及时就诊,切勿耽误最佳就诊时机。

2.PMP 若及时治疗,预后大多较好,本文中的大娘目前随诊,一般状态良好。

3. 对于 PMP 的手术操作,应当尽轻柔操作,若有胆汁或胃内容物污染腹腔,应当及时用生理盐水大量灌洗。

4. 最后一点也是最重要的一点,定期体检很重要,肿瘤君延误治疗是很可怕。

本文系原创投稿,作者年老色衰的东,转载需经授权。

编辑: 程培训

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