美国纽约州立大学布法罗分校的 Xiao 教授等近期报道了一例罕见的头部贯穿弩箭伤，发表在 Surgery 杂志上。
患者为 21 岁男性，精神病史，因弩箭刺穿下颌而就诊。就诊时弩箭仍在伤处，弩箭尖端从前额颅骨顶部突出，可见该弩箭垂直地穿过了患者的口腔、上颌和头颅骨（图 1）。
图 1 弩箭外伤。弩箭垂直穿过患者口腔、上颌和头颅骨，照片已获知情同意
查体示患者血压正常、气道顺畅、无呼吸困难，但仅能勉强张嘴交谈。患者神志清醒，格拉斯哥昏迷评分得分 15。
头面部 CT 显示该患者为口腔、上颌、头颅贯穿伤（图 2）。弩箭由左侧颏下正中软组织刺入，进而穿过舌头、硬腭、筛窦、筛板和颅前窝，随后穿出额骨但未伤及上矢状窦。头颈部 CT 血管造影（CTA）显示无血管损伤。
图 2 患者头面部 CT。弩箭由左侧颏下正中软组织刺入，进而穿过舌头、硬腭、筛窦、筛板和颅前窝，随后穿出额骨
患者急行环甲膜切开术以保证气道通畅，然后于弩箭出口处行环形颅骨切除术，而后以尽可能减少颅内出血方式逆向取出弩箭，随后在鼻内镜指导下，修复鼻腔顶部缺损以防止脑脊液漏。
患者手术顺利，术后无神经功能障碍或脑脊液漏。患者康复良好，术后 6 天去除环甲膜插管，术后 1 月无并发症发生。
本病例十分罕见，目前全球仅报道 4 例。与枪弹伤相比，弩箭伤相对破坏性较小，因为它不会像枪伤一样产生流体静力休克。然而，弩箭却拥有极强的穿刺能力，如本例中直接穿透了颅骨，故而不容小觑。
那么面对此类患者，有哪些处理要点呢？
首先，应根据高级创伤生命支持中的治疗原则进行救治，尤其注意患者气道情况。当有口腔或者上颌损伤时，不应行气管插管。本例行环甲膜切开术以保证气道通畅，建议参考影像学检查结果后行相关治疗。
其次，应立即行头面部 CT 以了解损伤的性质和程度及其相邻解剖关系。同时建议行头颈部的 CT 血管造影，以排除潜在的颈动脉和椎动脉损伤。值得注意的是，并非所有的弩箭都是不透射的，此时，可行 MRI 来帮助诊断。
再者，由于弩箭可能起到了一个填塞的效果，所以在没有直接可视化设备的支持下，不建议取出弩箭。同时，多学科的综合治疗也是有必要的。
最后，此类患者术后有潜在并发症的风险，包括脑脊液漏、出血、感染、眼科损伤和神经功能障碍。晚期并发症较少报道，但一旦发生则死亡率较高。如可疑脑脊液漏，则收集液体标本并送葡萄糖检测以明确诊断。如患者表现出神经功能障碍或精神状态改变，则行头颅 CT 以排除颅内出血。是否需进一步手术干预以及经验性抗生素治疗则视情况而定。
