自体大隐静脉是下肢血运重建最理想的血管移植物，自体大隐静脉在对抗移植物感染以及远期通畅率等方面均优于人工血管移植物。然而高达 30% 的患者无法采用自身大隐静脉作为血管移植物，如既往行冠状动脉或其他部位的血管旁路手术、下肢静脉曲张手术，或大隐静脉存在解剖缺陷不适宜作为血管移植物。
当静脉移植物长度不足或缺乏时，人工血管是另一种选择方式，其缺点为远期通畅率较低，尤其用于膝下血管病变时。目前已有多种复合移植物旁路移植术，通常将人工血管用于血管旁路的近端，自体静脉用于血管旁路的远端。但各种吻合方式均存在一定缺点，尤其是吻合口处常发生湍流从而导致血管旁路移植术失败。
针对上述问题，来自爱尔兰沃特福德大学的 McMonagle 教授设计出以菱形中间吻合口为主要结构的复合血管序贯式旁路移植术，并对这一改良术式的临床应用情况加以介绍。文章发表于近期的 Journal of Vascular Surgery 杂志。让我们一起看一下。
设计思路及原理
复合血管序贯式旁路移植术通常以腘动脉作为支撑点，分别将人工血管及自体静脉吻合于腘动脉，这样设计的优点在于既充分利用腘动脉的侧支血管，又为远端提供 2 个流出道，使得人工血管的血流速度以及使用寿命均有提高。
复合血管序贯式旁路移植术有很多手术方式，经典方式为人工血管与腘动脉吻合+自体静脉与人工血管吻合。但该术式的缺点在于人工血管与腘动脉之间可能存在血管顺应性不匹配，导致人工血管发生闭塞。因此出现了许多吻合口修饰技术，如 Miller 套袖、Tayler 补片以及 St. Mary 靴等。
Miller 套袖虽能改善吻合口的顺应性，但对改善吻合口处的血液湍流无能为力。这种湍流增加了吻合口处的剪切力，从而降低了血管旁路的使用寿命。也有学者将近端的人工血管与远端的自体静脉先做一侧侧吻合，随后共同吻合于腘动脉。这种方式的一期和二期通畅率虽有改善，但是吻合口处仍存在湍流。
Tayler 补片可以通过延长动脉切口有效缩小吻合口贮袋、减少移植物与腘动脉成角，减轻吻合口血液湍流现象。吻合口呈锥形或漏斗样可以降低湍流的发生，采用静脉补片亦可以改善吻合口血管不匹配的现象。
因此，McMonagle 教授在经典复合血管序贯式旁路移植术的基础上，结合了人工血管与自体静脉的侧侧吻合以及 Tayler 补片的技术优势，设计出菱形中间吻合口的改良结构。该术式在理论上能够降低吻合口处的血液湍流，改善血管不匹配，最大程度的将静脉移植物应用于膝下血管，两条流出道也可增加膝下的血流供应，增加一期及二期通畅率。
手术方式简介
复合血管由膨体聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管及自体倒置大隐静脉组合而成。术前行 CT、MR 或导管造影检查以明确患者是否存在合适、通畅的孤立腘动脉作为吻合区。
近端吻合口是由人工血管的近端以端侧吻合方式吻合于股总动脉（见图 1），人工血管通过收肌管接近腘窝。如果以膝下腘动脉作为中间吻合口，人工血管则进入腘窝，但不要进入膝下部分。
图 1 人工血管端侧吻合于股总动脉构成近端吻合口。左侧箭头示近端吻合口，右侧箭头示股总动脉
经内侧入路暴露腘动脉，纵行切开腘动脉，长度约为正常切口长度的两倍。中间吻合口的近端部分为人工血管，塑形方式如下：将人工血管的远端按照标准制作成一个斜面，人工血管远端的上壁则制作一个三角形缺口（见图 2）。将塑形完成的人工血管吻合于腘动脉切口的近端，从人工血管斜面的近端根部开始吻合，直至人工血管的远端边缘。
图 2 菱形中间吻合口的示意图
将大隐静脉的远端部分制作成斜面，倒置后作为中间吻合口的远端部分。用中间吻合口外侧的血管缝线沿人工血管上壁的三角形缺口将大隐静脉与人工血管进行吻合，从而将大隐静脉的两个吻合操作转化为一个大隐静脉与腘动脉的常规吻合操作。
该术式的中间吻合口是由人工血管、腘动脉、倒置大隐静脉三部分构成（见图 3）。自体静脉移植物通过解剖隧道到达远端目的血管，远端吻合口是由自体静脉移植物以端侧吻合方式吻合于目的血管（见图 4）。
图 3 A 示膝上腘动脉作为中间吻合口。左侧黑色箭头示近端股腘人工血管旁路，右侧白色箭头示菱形中间吻合口；B 示菱形中间吻合口
图 4 静脉移植物端侧吻合于腓动脉远端构成远端吻合口。左侧箭头示倒置大隐静脉，右侧箭头示远端吻合口
患者术后常规进行随访，一旦患者出现脉搏逐渐消失及其他临床症状，立即通过 MRA 进行检查。
临床应用情况
共有 6 例患者接受该改良术式，其中 2 例患者同期接受主动脉-双股动脉旁路移植术。1 例患者术后第 2 天发生右侧脑梗塞。1 例患者因手术时间过长行预防性骨筋膜室切开，术后 1 个月伤口完全愈合。
术后 6 月进行随访时，全部患者的静息痛消失，2 例术前存在组织缺失的患者术后溃疡完全愈合，无患者行截肢术。6 例患者中有 4 例下肢动脉搏动明显。
1 例患者于术后 9 个月时行截肢术。该患者术后 6 个月随访时无临床症状，但由于足部动脉搏动消失，患者行 MRA 检查发现静脉移植物发生闭塞，而中间吻合口及近端人工血管未发生闭塞。该患者下肢血供仍然通畅，未发生严重下肢缺血。但 3 个月后（术后 9 个月）患者出现移植物感染并导致假性动脉瘤破裂，因而行动脉结扎并截肢。
技术优势
1. 该术式能够降低流入道、流出道的成角，尽可能的使吻合口血流成为线性，降低湍流的可能性。
2. 中间吻合口既接收从人工血管流入的血流，又为静脉移植物提供从正常腘动脉流出的血流。一旦某条移植物内形成血栓，这种设计仍可能使得另一移植物保持通畅。
3. 该术式 50% 的中间吻合口周长由静脉移植物构成，能够改善血管不匹配现象。
4. 该术式中腘动脉切开的距离较长，血管内膜增生导致吻合口狭窄的可能性大大降低。
知识点：中间吻合口
如果血管旁路仅仅采用单一一根人工血管或自体血管做吻合，则只有远端吻合口和近端吻合口两个吻合口。如果自体血管不够长，必须加人工血管，也就是序贯旁路手术。
序贯旁路不能够直接把自体和人工血管接在一起像传统方式那样进行吻合，因为很容易闭掉。必须先将人工血管远端吻合于正常的下肢动脉，再从该处吻合自体血管近端，再将自体血管远端吻合于更远端的缺血部位。
因此，这种序贯旁路存在三个吻合口，即人工血管近端与流入道之间的近端吻合口；人工血管远端、正常血管以及自体血管近端三者共同组成的中间吻合口；以及自体血管远端和流出道之间的远端吻合口。
