美国康涅狄格大学医院血管外科 Liu 博士等报道了一例反常栓子的病例，想知道具体内容及诊治经过吗？来跟随普外君一块解读这篇发表在 Journal of Vascular Surgery 杂志上的文章吧。
病例简介
患者男性，57 岁，因眩晕、恶心、左下肢无力、气短（休息时不缓解）12 小时送入医院急诊科。
患者存在韦格纳肉芽肿病（肉芽肿性血管炎）、膀胱移行细胞癌、高血压、静脉血栓等疾病病史。
5 年前患者首次发生肺栓塞，接受了长达 12 个月疗程的系统性抗凝治疗。之后进行了高凝综合征的风险评估，但未发现异常。
2 个月前患者刚接受完膀胱前列腺切除术和原位膀胱再造术。
体检发现该患者的头部运动会引发眼球震颤。患者有明显的辨距不良；语音模糊，但语句完整；未出现面瘫。左下肢皮肤苍白，膝盖以下无知觉。轻微跖屈，左足麻痹，左腿未触及脉搏。右下肢的神经血管检查无明显异常。
辅助检查
头颅 CT 显示急性右侧脑梗塞（图 1），胸部 CT 血管造影显示双侧肺栓塞（图 2），腹部和盆腔 CT 显示左股动脉发生急性梗塞。
图 1 右侧脑梗塞
图 2 双侧肺栓塞
初步诊断：脑卒中、肺栓塞、左下肢严重缺血。
治疗情况
患者立刻送入急诊手术室接受左股动脉栓子切除术，从中取出长约 9 cm 的血凝块（图 3）。在处理完肺栓塞后，术者对其植入下腔静脉滤器（对肺栓塞有预防作用）。
图 3 从左股动脉取出的血凝块
术后管理
为及早发现下肢骨筋膜室综合症的症状及体征，患者术后第一个 24 时在 ICU 内密切监护，幸运的是患者未出现该并发症。
术后管理的又一大挑战是处理脑卒中。由于第四脑室空间狭小且靠近脑梗塞的部位，即使是很少量的出血性改变也可能堵塞脑室，导致脑水肿。因此，为避免脑梗塞出血性转化以及脑水肿的风险，依照神经外科的建议，患者术后第一个 48 小时内暂不给予肝素抗凝治疗，而采用阿司匹林治疗并置入下腔静脉滤器。
由于动脉和静脉（术后右下肢腘窝诊断出深静脉血栓形成）均存在血栓，故患者接受经食管超声心动图检查，结果显示卵圆孔未闭（可导致心房的血液右向左分流，出现反常栓子栓塞）。
住院期间，患者接受联合华法林和依诺肝素的抗凝治疗。在凝血酶原国际标准比值达 2.5、下肢感觉和运动功能均恢复正常后，患者于术后 5 天顺利出院。
由于这是患者第二次出现血栓栓塞事件（高凝体质），医生决定对其实施终生服用华法林的治疗方案。同时，下腔静脉滤器保留在患者体内。
知识点
正常情况下，左心房压力较高使得卵圆孔闭合。但如果肺动脉高压（如肺栓塞）引起右心房压力上升，卵圆孔就可能开放；这时，血栓便可从右心房通过卵圆孔到达左心房。这种在静脉循环中出现并栓塞于体循环的血栓，称为反常栓子。
对于怀疑存在反常栓子的患者，医生应采用多普勒超声查看是否存在深静脉血栓形成；CT 或 MRI 查看颅脑和胸腹栓塞情况；CT 血管造影明确血栓栓塞部位；经食管超声心动图查看是否存在卵圆孔未闭。而手术取栓加抗凝是公认有效的治疗方法。
