这种「懒癌」 得这样治(专家共识解读)

2016-07-06 20:20 来源:丁香园 作者:贾小波
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本文一共分两大部分,第一部分讲懒癌,第二部分讲专家共识。

第一部分:懒癌是一种病

1. 除了懒癌这种懒,还有懒癌这种癌

每到冬天或者假期时候,很多人都声称自己得了一种名叫懒癌的疾病,并且已经到了晚期,需要绝对卧床休息……

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(不要喊我,就这样静静的躺着就好……)

其实在医学上真的有一些叫做懒癌的肿瘤,他们就是「indolent tumors」。indolent 是懒惰的,不活跃的意思,在这里是指肿瘤生长缓慢,侵袭性弱。这样的肿瘤一般生长缓慢、侵袭性弱、危险度较低,预后较好,因此被称为懒癌。

甲状腺乳头状癌(PTC)就是这样一种懒癌,它约占成人甲状腺恶性肿瘤的 60% 以上和儿童甲状腺恶性肿瘤的全部。此种类型甲状腺恶性肿瘤一般恶性度较低、预后较好。

2. 懒癌如何治历来有争议

以往,根据美国甲状腺协会(ATA)指南建议对于细针穿刺细胞学(FNAB)明确 PTC 的患者,如果结节直径大于 1 cm 都要行甲状腺全切除或次全切除术。在手术时,如果证实淋巴结转移或有淋巴结明显增大,还要进行淋巴结清扫尤其是 VI 区淋巴结的清扫,而且碘 131 治疗也是术后治疗和随访的重要组成部分。

随着近年来,对甲状腺癌认识的逐渐加深,有鉴于甲状腺全切除和碘 131 治疗对患者可能带来的伤害,学界对于 PTC 接受甲状腺全切除和碘 131 治疗适应证的争论日益激烈。

匹兹堡大学医学院的 Yuri E. Nikiforov 教授于 2016 年 4 月 14 日在 JAMA Oncology 杂志发表题为《对包裹内滤泡亚型乳头状癌的分类修订:一种减少惰性肿瘤过度治疗的模式转变》研究,建议将非侵袭性包膜内滤泡型甲状腺乳头状癌(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma,EFVPTC)改名为带有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤(noninvasive follicular thyroidneoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)。

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作者认为对于非侵袭性 NIFTP 应降低癌症风险分级,患者可仅接受甲状腺腺叶切除术,而不必接受放射性碘治疗等过度治疗。

对不同类型甲状腺乳头状癌的治疗方式到底如何选择,再一次引起了学术界激烈的讨论。而甲状腺乳头状微小癌(PTMC),更是懒癌中的懒癌,学术界对其诊治方式的争论更为激烈。

2016 年 4 月 9 日,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(Chinese Association of Thyroid Oncology, CATO)首任主任委员高明教授牵头学会的专家就目前甲状腺微小乳头状癌 PTMC 的诊治现状联合制定了 2016 版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》,内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域,结合近年来 PTMC 领域的最新临床研究成果和国内的实际情况达成了专家共识。

第二部分:专家共识 专业解读

那么对于 PTMC,这种懒癌中的懒癌,到底该如何治疗呢?今天我们就来聊一聊这个话题,并为大家简单解读下 2016 版甲状腺乳头状微小癌诊断与治疗专家共识。

1. 什么是甲状腺乳头状微小癌(PTMC)?

根据世界卫生组织(WHO)的定义,甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径 ≤ 10 mm 的甲状腺乳头状癌。

2014 年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出,PTMC 占每年甲状腺癌新发病例的 50% 以上。

依据病例形态 PTMC 可分为以下亚型:滤泡亚型,实性亚型,包膜内亚型,弥漫硬化亚型,高细胞亚型,柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等

2. PTMC 的影像学及病理学诊断

专家推荐对于可疑的甲状腺结节,PTMC 的诊断应综合考虑影像学与病理学证据:

(1)PTMC 首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查,建议应用二维成像并对多灶性 PTMC 进行分别定义,描述每个结节的位置和数量,进行「定位」与「定量」诊断,同时对颈部淋巴结情况进行评估。

(2)为进一步确诊 PTMC,直径 5 mm 以上的结节可推荐采取超声引导下 FNAB。FNAB 的细胞学诊断报告多采用 Bethesda 诊断系统,该系统共分为 6 类:I、不能诊断或标本不满意;II、良性;;III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变;IV、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤;V、可疑恶性;VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的 Bethesda I 类及 III、IV 类患者必要时可于 3 月后重复穿刺活检。

(3)FNAB 细胞学结果不确定的患者可以联合检测分子标志物(如 BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR 及 Galectin-3)。

(4)对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的 PTMC 患者建议行强化 CT 检查。

3. PTMC 需不需要外科介入?

目前,关于 PTMC 的治疗方案仍然不统一,国内外争议的焦点主要在 PTMC 手术的必要性和手术范围。此次达成的专家共识认为,PTMC 是否需要手术治疗应该综合评估术前危险、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性 (浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性) 等特点,并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等多方面而决定。

(1)PTMC 手术治疗的适应证:

专家推荐对于有符合下列任一条高危险因素的 PTMC 患者均推荐行手术治疗:

青少年或童年时期颈部放射暴露史;

甲状腺癌家族史;

已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;

癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);

病理学高危亚型(高细胞亚型,柱状细胞亚型,弥漫硬化型,实体/岛状型,嗜酸细胞亚型);穿刺标本检测 BRAF 基因突变阳性;

癌灶短期内进行性增大(6 月内增大超过 3 mm)。

(2)PTMC 手术治疗的相对适应证包括:

癌灶直径在 6 mm 以上;

多灶癌,尤其双侧癌;

患者心理负担大,要求手术;

TSH 水平持续高于正常。

(3)PTMC 密切观察的适应证:

对于满足全部以下条件患者,专家建议可以密切观察,观察周期为 3 至 6 个月,以后根据病情进行调整,如病情稳定可适当延长。患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录:

非病理学高危亚型;

肿瘤直径 ≤ 5 mm;

肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;

无淋巴结或远处转移;

无甲状腺癌家族史;

无青少年或童年时期颈部放射暴露史;

患者心理压力不大、能积极配合。

在密切观察过程中如果出现下列情况应考虑手术治疗:

肿瘤大小增大超过 3 mm;

出现临床淋巴结转移;

患者改变意愿,要求手术。

4. PTMC 手术该选择何种术式?

为尽可能的保留患者的甲状腺功能,减少对患者造成不必要的治疗过度,专家建议应根据临床分期、危险评估各种术式的利弊,同时一定程度上结合部分患者的意愿,制定个体化治疗方案,在手术时还应重视对喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护。

(1)PTMC 行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括:

局限于一侧腺叶内的单发 PTMC;

复发危险度低;

无青少年或童年时期头颈部放射暴露史;

无甲状腺癌家族史;

无颈淋巴结转移和远处转移;

对侧腺叶内无结节。

(2)PTMC 行全/近全甲状腺切除术的适应证包括:

青少年或童年时期头颈部放射暴露史;

甲状腺癌家族史;

多灶癌,尤其是双侧癌;

双颈淋巴结转移或远处转移;

癌灶有腺外侵犯,不能保证手术能彻底切除,术后需行碘 131 治疗。

(3)PTMC 行全/近全甲状腺切除术的相对适应证是:

同侧颈淋巴结转移;

伴有甲状腺癌复发高危因素

合并对侧甲状腺结节;

病理学高危亚型(高细胞亚型,柱状细胞亚型,弥漫硬化型,实体/岛状型,嗜酸细胞亚型)。

(4)颈部淋巴结清扫术

专家推荐在有技术保障的情况下,原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫,同时注意左右侧的区别,右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏。

对于颈侧区淋巴结,一般不建议做预防性清扫。

PTMC 颈侧区清扫的适应证为:术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。

相对适应证为:a:中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数 ≥ 3 枚;b:癌灶位于上极且有被膜侵犯者。

5. PTMC 患者可以接受射频消融术吗?

考虑到以下因素,目前专家并不推荐将消融技术作为治疗 PTMC 的常规手段:

消融技术(射频、微波等)属于局部治疗,不能保证 PTMC 治疗的彻底性且不符合最小治疗单位为侧叶的原则;

即便是临床 cN0 的 PTMC 也存在一部分隐匿性的中央区淋巴结转移,消融技术并不能解决淋巴结转移;

经消融治疗后的病灶再行手术的难度增大,属复发高危。

6. PTMC 术后需不需要碘 131 治疗?

碘 131 治疗包括两个关系密切的阶段,即碘 131 治疗清除手术后残留的甲状腺组织阶段(简称清甲)和清除甲状腺癌转移病灶阶段(简称清灶)。

大多数的 PTMC 不需要后续的清甲,因此专家不建议将 131I 清甲作为 PTMC 术后的常规处理手段。不过,根据长期的临床实践以及国内外的相关研究报道显示,有些 PTMC 可有不同程度的颈淋巴转移,个别病例甚至存在远处转移。对合并有转移(尤其远处转移)的 PTMC 患者,131I 治疗可有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶,有助于缓解病情并减低 PTMC 复发的风险。

PTMC 术后(全/近全甲状腺切除术)碘 131 治疗的适应证:

检查明确有远处转移灶;

肿瘤未能完整切除、术中有残留;

仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白(Tg)持续升高。

7. PTMC 的术后 TSH 抑制治疗和随访

(1)PTMC 的术后 TSH 抑制治疗

专家认为,总体而言,PTMC 术后 TSH 抑制治疗的原理、用药、控制目标和副作用,均与非微小 PTC 的 TSH 抑制治疗相同。

参考 2015 年美国甲状腺学会(ATA)新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南建议,TSH 抑制治疗的目标是:

复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在<0.1mU/L 水平,但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应,可将 TSH 控制目标调整为 0.1~0.5mU/L;

复发与进展危险度低的患者,推荐 将 TSH 控制在 0.5~2.0mU/L。

(2)PTMC 的随访

专家认为,对于 PTMC 患者无论手术与否均应进行长期随访,推荐高分辨率超声影像检查作为常用的监测手段,但目前就监测的频度尚无定论,初始观察周期可设为 3 至 6 个月,后根据病情进行调整,如病情稳定可适当延长(如 2~3 年后改为 6~12 个月复查)。

长期随访的目的在于:

早期发现肿瘤复发和转移,动态观察病情的进展和治疗效果,调整治疗方案;

监控 TSH 抑制治疗的效果和副作用,对某些伴发疾病 (如心脏疾病、其他恶性肿瘤等) 病情进行动态观察。

读罢此篇专家共识之后,相信大家对于甲状腺微小乳头状癌该如何治疗,都已经做到心中有数了吧。

随着医学的进步与发展,医生对疾病的认知会越来越深刻,外科技术的每一次创新与进步都伴随着医生与患者的伟大付出,而目的只有一个,那就是:一切都是为了患者的利益。

正如我们开始穿上白大衣的那一天宣读的希波克拉底誓言:「为了病人本人的利益,我将采取一切必要的诊断和治疗措施,同时,我一定要避免两种不正当的倾向:即过度治疗或无作用的治疗。」

本文首发于丁香园旗下微信公众号普外时间,作者贾小波,感谢授权。

编辑: 程培训

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