跳台手术该怎么做?麻省总医院一起医疗纠纷引发的思考

2016-04-29 22:15 来源:丁香园 作者:黄石
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对于外科医生来说,主刀教授(包括主治一助),在完成主要部位关键手术操作后,进行接台(跳台、飞台)手术,由助手及住院医生或实习生完成难度较低的手术部分,在我们的观念中,可能是天经地义的事情。

然而,最新发生在美国的医疗纠纷给了我们新的思考,跳台手术应该怎么做?

发生在美国顶级医院的医疗纠纷

这例医疗事件发生在美国临床综合排名第一的麻省总医院(MGH),一名 41 岁男性患者(Tony Meng),在麻省总医院进行了一例复杂的脊柱手术(椎体次全切除术),术后发生了截瘫。

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图为 TONY MENG 和他的儿子,转自 Boston Globe

尽管这是在临床已知的,严重的手术并发症可能,患者还是起诉了医院及医生。这本来是一例标准的美国式的医疗纠纷,通过律师(而不是医闹)来解决这一问题。

然而,在随后的调查中,患者发现,当时的主刀医生同时进行了两台手术(concurrent surgery)。这就意味着,患者的手术并发症,或者可能的手术意外,有可能是在主刀医生不在情况的情况下发生的,这一证据一下子引起了轩然大波。

在已经揭露的手术记录单上,被起诉的 Dr. Kirkham Wood 医生在早晨 7:42 进行了第一台的骨科手术(70 岁女性完全脊柱骨折),15 分钟后,他的名字出现在第二台手术(Tony Meng)的手术记录单上,根据手术记录显示,这两台手术重合部分高达 7 小时。

但是在 Wood 医生自己的手术记录单上,他写到「present for the entire case」(全程完成手术),这一证据对医生,以及对整个 MGH 手术系统相当不利。在舆论的压力下,MGH 也承认了这一证据。并承诺要求今后所有手术必须记录医生进出手术室,以及在手术室具体操作时间。

全美著名的 Boston Globe(波士顿环球时报)为此进了一项专题报道《clash in the name of care》,不同于国内某些媒体喜欢片面取证报道,其采访了这例医疗纠纷的各个当事者,包括患者、主刀医生、麻醉医生、护士及医院管理人员,然后尽可能地全面还原了这例医疗纠纷是如何发生的,点此可查看全文>>

同时,美国著名的学术期刊 JAMA 杂志,也在上周发出了这一事件的跟进报道,与 Boston Glonbe 不同的是。它更关心的是,接台、跳台手术是否会带来手术风险,以及如何解决这些可能的问题。

与次同时,丁香园站友们也在论坛讨论了这一事件,并结合中国国情,对相关问题进行了深入交流。

伤害已经造成,诉讼仍在进行。我们需要做的,是弄清跳台(连台)手术,是如何发展起来的,是否真的存在风险,以及如何规避这些风险。

接台手术为什么存在?

1. 接台、连台或跳台手术,是在外科学发展的过程中自然产生的。

外科手术由于其职业的特殊性,既有团队性,又有领袖属性。

团队性指任何一台手术都是整个一个手术团队,主刀医生、一助、二助、住院实习医生、麻醉医生、术后护理等共同完成,缺一不可的;

领袖性指处于金字塔塔尖的主刀教授总是稀缺的,我们经常能听到某一教授「快刀」、「神刀」、「飞刀」,别人不能做,不敢做的手术,他总是能拿下。

「人生路漫漫,关键处只有几处」,对于外科手术也是如此。当领袖性的医生,完成了手术关键部分,我们就可以松一大口气,一台手术的大多数操作,真的只是在为那关键的几步做铺垫或者收尾。

如果这样的医生把一台手术如果从头做到尾,这可以说是对技术资源的浪费。

2. 外科学科离不开操作经验的传承。

「眼过千遍,不如手过一遍」,刀法都是在一天天的磨练中臻于郅治的,若真如第 1 条所说,领袖性的主刀医生把一台手术如果从头做到尾,低年资的医生何时能够真正学到技术?等现在的主刀医生年纪大了拿不动刀了,岂不会出现技术的断层?

如果没有跳台手术、连台手术这样的模式,年轻医生真刀真枪操作的时间更少,更不利于整体外科手术的传承和发展。

3. 与美国不同,中国跳台手术,很多时候是迫不得已。

由于手术量太多,手术室和手术医生数量却严重不足。外科医生超负荷劳动,为了完成手术量,不得已进行连台、跳台手术。

差不多每名实习医生都有这样的经历:主刀早已下台(或接台),只有自己和住院总(或者是进修医生)缝皮,而同时还被麻醉医生和器械护士不停的催促。

与外科医生相比,中国麻醉医生的跳台问题也值得关注,麻醉医生每天的工作量更大,手术台数更多。这不但导致了中国麻醉医生猝死,亚健康事件经常出现,也可能会造成严重的手术问题。

听听站友的发言

为了使我们的文章更符合中国国情,更能表达出中国医生的态度。我们在丁香园论坛普外、骨科、胸外、麻醉等版面进行了宣传讨论,里面有很多发言相当精彩,我们择优摘选分享给各位。

@w***u  

医院越大,这方面情况越多,从对病人负责,对自己负责来说最起码要做到放手不放眼。而若要求直接从头做到尾,我们的工作安排恐怕不能满足广大患者的就诊需要。

为解决这方面问题,是否能在院内的诊疗规范或流程中明确术者必须做的步骤。我们曾遇家属发现主刀医生没上台而致家属不满,好在病人如期康复而不了了之。

@j***c

这个问题一定要冷静的看待。看来老美也不乏医闹,或者有医闹思维的人。

首先,需要鉴定这个事情的性质,以及患者瘫痪的关键点在哪。如果的确是医生操作失误,或者是违反医疗原则的操作导致了患者不应有的术后并发症,该谁的责任,就是谁的责任,主刀、助手、麻醉,有问题的一个跑不了。

其次,这个事情的主要责任在哪个地方,至少在这个文章中根本没有说。这个时候将板子打在主刀一个人身上,很是有失偏颇。

一台手术,是由主刀,助手,洗手,麻醉,巡回等多个系统的人员共同完成。当然主刀在其中占主导作用,但手术并非由主刀一人完成。主刀完成核心步骤,助手完成非关键步骤有何不可?不然,那请问助手该干什么?主刀一人手术,助手在一旁呐喊助威么?要让主刀从消毒开腹做到缝皮,助手干什么?

这个事情很悲剧,但是一个偶然。就像楼上战友说的,主刀要评估助手的能力,放手不放眼。要让主刀从头做到尾,手术过程中完成 100% 的动作根本不现实。

@蚂***4

好像大医院都做不到主刀医生做到放引流管、关腹。主刀医生通常一天排两台、三台手术,把关键步骤做完了就赶紧转到另一台去做关键步骤,像胆肠吻合、放引流管这些都是留给进修医生,不出事则已,出了事都是带组医生不对,走的太早了。

然后有一个大家都认同的办法,「主刀医生可以放手不放眼,看着年轻医生做到底」,这样主刀医生不至于过度疲劳,年轻医生也得到锻炼,有不当之处能及时发现、解决,病人不至于出并发症。

@p***d

我是麻醉科医生,同意这位手术医生的做法,不管「接台」与否,在一旁坚持看下级医生继续手术,直至抬病人上推车的做法。

主刀决定病人一切(说了算的意思),在主刀全面负责制度下,谁主刀手术谁负总责,名正言顺;手术助手、器械护士和麻醉医师只是配合手术顺利进行,手术助手还有顺便学习手术技巧的内容,所以,论责任,主刀者还是主要承受者,即使中途离开了手术台,责任还是主刀者的,手术助手没有「分段」承担的责任的吧?

本例是脊柱手术后截瘫,严重并发症,要分析构成截瘫的主要原因,手术损伤、粗糙、脊柱固定不稳、创面出血压迫脊髓等,都是手术者应该首先考虑的内容;搬运不当导致脊髓扭曲损伤,也是原因。

在美国,显然是由保险公司组织专家来论述「接台」确定合理与否问题。在我国,可能是「权威」说了算?

@liyongzhan 战友

主刀医生提前下台的现象极其普遍,也是可以理解的,一台手术下来压力最大、最累的肯定是主刀医生。不管是去接着做别的手术,还是下来休息,都是无可厚非的,大家都是人,精力有限,不可能从切皮到缝口都要求一个人干。更何况年轻医生还需要逐步提高,否则机会从哪里来?

 所以,我认为主刀跳台应该理解和接受,但建议注意以下几点:

(1)一定要交给信得过的,可以胜任的助手;

(2)如果没别的急事不要离开,也就是放手不放眼;

(3)离开手术室前,交代台上医生剩余步骤的关键点。

以上内容来自丁香园论坛,内容有删减,点此可进入论坛查看全文>>

如何进行接台手术,我这样建议

在整体大环境仍很艰难的中国,如何规避接台手术风险,保证患者手术安全,也保证整体手术团队的安全呢?结合 JAMA 社论和丁香园论坛反馈,综合这样的建议,希望能帮到大家。

对于整体手术团队:建议对接台或有可能连台手术完善记录,,准确记录主刀医生上、下台的时间,明确手术责任。术前知情同意中告知患者有可能的接台手术行为并解释。

对于主刀医生:「放手不放眼,放眼不放心」是老一辈传下来的传统,如果不是赶时间,尽量做到这一点。如果放手的话,一定要找到自己信任的助手完成,切忌没有经验的医生独自完成手术。

对于主治医生:起到承上启下的作用,做好整个手术团队的沟通。

对于一线医生,实习住院医生:术前认真学习准备,在每一台手术中认真学习,努力让自己成为团队中值得信任的一员。在手术最后,即使是缝皮这样的工作,也一定切忌赶快赶急,牢记患者的健康比一切都重要。

编辑: 程培训

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