近日，前列腺 PI-RADS 第二版已更新。与第一版相比，采用5分评分法，去除了对增强扫描（DCE）的定量和半定量分析，此外还包括：1. 对于周围区域的癌变，弥散加权成像和 DCE 作为首要和最基本的序列；2. 对于中央腺体区的癌变，T2 序列和 DW 序列为主要和最基本的扫描序列。
来自韩国 Yonsei University College of Medicine影像科的Sung Yoon Park通过回顾性研究来分析 PI-RADS 第二版在有临床意义的前列腺癌诊断上是否有帮助，研究结果发布在近日的Radiology上。
前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）首创于 2012 年，其目的是将前列腺 MR 影像诊断标准化和系统化。在临床上，该系统已应用于定位前列腺癌位置、风险分类和改善穿刺目标位置上。
第二版中总体的 5 分评分不再适用于所有前列腺癌，而是适用于有临床意义的癌，这些癌可能需要进一步检查或穿刺活检。根据 PI-RADS 第二版和 Epstein 指标定义有临床意义的前列腺癌为：手术 Gleason 评分 7 分及以上，肿瘤体积大于 0.5 cm3 及以上或前列腺癌侵破包膜或侵犯精囊腺。
研究包括 2012 到 2013 年之间 425例前列腺癌患者，均接受术前 MR 前列腺检查和放射性前列腺切除术。其中有 383 人手术证实为有临床意义的前列腺癌，42 例为无临床意义前列腺癌。
MR 序列包括 T2、DWI 和 DCE。参数详见表 1。通过 DWI 序列获取 ADC 图，b 值为 0 和 1000sec/mm2。DCE 序列平均时间分辨率为 5.7m（4.0~7.0m）。检查前使用 20 mg 丁溴东莨菪碱肌肉注射来降低肠道蠕动。
表 1 为本研究所采用的 MR 序列和具体参数 
数据分析
术前临床参数包括：PSA、活检 Gleason 得分、核心最大比例（greatest percent-age of the core）、阳性核心数百分比（percentage of the positive core number）。活检 Gleason 评分分为三组（5~6 分，7 分，8~10 分）。
两位医生独立阅片。均不了解患者的临床和手术情况。根据 PI-RADS 对每位患者进行总分为 5 分的评分。PI-RADS 按以下标准衡量临床意义前列腺癌的可能性：1 分，非常低（不为有临床意义前列腺癌的可能性非常高）；2 分，低（不太可能为有临床意义的前列腺癌）；3 分，中等（有可能为有临床意义前列腺癌）；4 分，高（很有可能为有临床意义前列腺癌）；5 分，非常高（极有可能为有临床意义前列腺癌）。
有 15 年前列腺癌标本分析经验的病理医生，通过分析手术标本来进行 Gleason 评分以及判断是否有包膜外侵犯、精囊腺侵犯和测量肿瘤体积。手术 Gleason 评分分为 3 组（5~6 分，7 分，8~10 分）。包膜侵犯和精囊侵犯采用二分类变量，即有或无。当有多发病灶时，选取 Gleason 评分最高者。肿瘤体积采取长*高*宽*0.52，多个肿瘤者选取 T 分期最高者或体积最大者。
统计分析
比较 PI-RADS 得分 ≥ 4 分组和 4 分以下组之间，PSA 水平、核心最大比值、阳性核心数百分比和肿瘤体积之间的差异时采用 Mann-Whitney 检验；比较活检 Gleason 评分、手术 Gleason 评分和是否有包膜外侵犯、精囊侵犯和是否为有临床意义前列腺癌之间的差异时，采用 Fisher 检验。
ROC 曲线和 ACU 以及阈值来评价各参数的诊断效能。使用 logistics 回归单因素和多因素分析来评价术前临床参数和 PI-RADS 评分是否与有临床意义的前列腺癌有关。采用一致性相关系数（CCC）来评价阅片者一致性。统计软件使用 SPSS 20.0 和 MedClac 13.0。P 值＜0.5 为具有统计学意义。
图 1 为 74 岁男性，有临床意义的前列腺。A，DWI 和 B，ADC 图示右侧周围带以直径 1.1 cm 的局限性弥散受限区（箭头）。PI-RADS 第二版根据 ADC 图评分为 4 分（阅片者 1 和 2）。C，DCE 图，示相同位置局灶性早期强化区。因此，两位阅片者总评分均为 4 分，表明为很有可能为有临床意义的前列腺癌。D，术后活检，外周带发现有临床意义的前列腺癌（Gleason 评分 = 7，肿瘤体积 = 1.4 cm3，无包膜外侵犯。红的点状圈所示）
图 2 为 62 岁男性，有临床意义的前列腺癌。A，T2 序列示右侧移行区一直径约 1.8 cm 的局灶性均匀低信号区（箭头）。T2 序列 PI-RADS 评分为 5 分（阅片者 1 和 2）。B，DWI 序列和 C，ADC 图示相同位置的弥散受限区域。ADC 图的 PI-RADS 评分为 5 分（阅片者 1 和 2）。因此总分为 5 分，为极有可能为有临床意义的前列腺癌。D 为术后标本，右侧移行带见有临床意义的前列腺癌（gleason 评分 = 7 分，肿瘤体积 = 3.5 cm3，包膜外侵犯，红点圈示）。左侧外周带见 Gleason 评分 7 分的小病灶区（蓝点圈示），周围环绕活检后的出血灶（☆示）。但是，由于病变在 DWI 上可见度不佳，所以并未将其作为肿瘤指标（短箭头）
图 3 为 61 岁男性，无意义前列腺癌。A，DW 和 B，ADC 图上见右侧外周带一小的不完整的病灶（箭头），无弥散受限表现。ADC 图上 PI-RADS 评分为 2 分。C，DCE 上，前列腺呈弥漫性增强，但相应区域无局灶性强化。DCE PI-RADS 为阴性。总评分为 2 分，为有临床意义的前列腺癌的可能性很小。D，术后标本，右侧外周带见无意义癌灶（Gleason 评分 = 6 分，肿瘤体积 = 0.4 cm3，无包膜侵犯，红点圈示）
讨论
在第一版PI-RADS 版本中，必须要使用专门的软件和工作站来分析增强曲线，这限制了 PI-RADS 的广泛使用。在一些研究中，Likert 评分相比第一版 PI-RADS 来说，更加客观，且评分采用5 分系统，在探测前列腺癌表现上并不差于 PI-RADS，甚至在诊断中央腺体区的前列腺癌、Gleason 评分 ≥ 7 分的前列腺癌上的表现上优于 PI-RADS。而且，DCE 在鉴别中央腺体癌和良性增生性结节上的限制性也需要对 PI-RADS 进行修改。所以，第二版 PI-RADS 采用了总分为 5 分的评分方式，并根据癌症的位置规定了最主要的 MR 序列。
在本研究中，PI-RADS 第二版在诊断有临床意义前列腺癌上表现优秀（曲线下面积 0.807、0.790）。以 PI-RADS 得分 ≥ 4 分为阈值时，PI-RADS 第二版的敏感性和特异性分别为 77.0% 和 73.8%（阅片者 1）、 77.3% 和 71.4%（阅片者 2）。而根据一项 meta 分析研究，PI-RADS 第一版在发现临床意义前列腺癌上的敏感性和特异性分别为 0.84 (95% CI: 0.76, 0.89) 和 0.75 (95% CI: 0.66, 0.83)。两者相差不大。
PI-RADS 在诊断前列腺癌手术 Gleason 评分 ≥ 7 分者的敏感性分别为：84.2%（阅片者 1），82.5%（阅片者 2），与之前使用 PI-RADS 第一版（敏感性，77.3%–95.5%）或 Likert 评分（敏感性，63.6%–82.6%）得到的结果类似。
在 PI-RADS 中，评分越高意味着前列腺有可能有体积较大的、T2 呈均匀低信号的、低 ADC 值或早期强化的病灶。MR 影像学特点倾向于高 PI-RADS 得分时，很有可能与肿瘤可见性和临床有意义癌的临床参数有密切关系（比如，手术 Gleason 评分 ≥ 7 分，肿瘤体积 ≥ 0.5 cm3，或有包膜外或精囊腺侵犯）。
多参数的 MR 在发现位置靠前的前列腺癌上比较有优势，而这些病灶经常被常规活检所遗漏。因此，使用 PI-RADS 结合多参数 MR 可以发现那些会被活检遗漏的有临床意义的前列腺癌。
本研究还表明，PI-RADS 第二版是一个更具有用户友好性的工具，在分析有临床意义的前列腺癌上，好于第一版和 Likert 评分。
本研究也有一定的局限性。1，患者数量较少。2，没有与 PI-RADS 第一版和 Likert 评分系统进行比较。3，所有分析是基于患者水平，而没有进行病灶水平或扇区水平的分析。
总之，作为一个术前诊断工具，PI-RADs 第二版可以用来诊断有临床意义前列腺癌。当评分 ≥ 4 时则意味着很有可能患有有临床意义的前列腺癌。
