腰穿后一定要去枕平卧 6 小时吗?

2016-07-27 20:05 来源:丁香园 作者:陈培填
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最近儿科时间推送了 2 篇有关 「腰椎穿刺术」「脑脊液」的文章,对此,我想问大家:腰椎穿刺术后要交代患者什么?相信绝大多数人会回答:「去枕平卧 6 小时,避免术后头痛」。因为,科教书就是这么说的,我们也是这么干的。但是,你怀疑过这句话吗?

首先,为什么要「去枕平卧 6 小时」?

头痛是腰椎穿刺术最常见的并发症, 与穿刺针过大或垂直切割纵形纤维导致脑脊液从硬脊膜漏出、一次性脑脊液收集过多等原因有关,脑脊液容量减少,一方面使脑血管机械性扩张,刺激血管壁上的痛敏组织引发头痛,另一方面使大脑下移,牵引颅腔痛觉敏感结构而引起头痛 [1]。站立位或高枕可因重力原因,诱发或加重头痛的发生,因此,建议术后去枕平卧。

那么,问题来了,一定要「去枕」么?改「低枕」可以吗?这样会不会加重头痛的发生?

杨丽娟等 [2] 曾做过这样的试验:将 300 例腰穿病人术后分成 2 组,观察组与对照组(将昏迷病人随机分到观察组与对照组,各 50 人,清醒病人也随机分配到 2 组,各 100 人)。

对照组采取去枕平卧 4~6 h,观察组采取低枕(枕高 4~6 cm),先平卧 2 h 后再左右交替侧卧 2 h,昏迷者以腰穿前及后 2、4、6 h 的生命体征及观察神智、瞳孔、呕吐及压疮情况为观察项目;清醒者以观察头痛及舒适度为观察项目,得到这样的结果:

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两组昏迷者呕吐发生率无显著性差异,而定时翻身的观察组,因解除皮肤长时间受压,使压疮的发生率下降,有统计学意义;清醒患者采取低枕的观察组舒适度较高,而头痛的发生率未因此而增加。

米凯等 [3] 曾将 90 例腰穿术后病例分为高颅压组、正常颅压组和低颅压组各 30 例进行观察,补充了杨丽娟等没有考虑到颅内压高低的问题。

建议高颅压患者腰穿后给予垫枕(厚 7~ 8 cm, 并每 2 小时翻身 1 次)卧位,因垫枕使术后颅内压降低,间接减少脑疝的发生率,对病情恢复有利。同理,对低颅压组患者不适合,建议去枕平卧,避免颅内压进一步下降;而正常颅压组术后去枕与垫枕无显著性意义,但垫枕可增加患者的舒适度,与杨丽娟等结论相同。

所以,这也提醒我们:腰椎穿刺术后,未必一定要「去枕」,除低颅压患者仍建议去枕平卧外,其他病人可根据具体病情,选择低枕,增加患者舒适度。

再者,一定要一直「平卧」吗?侧卧位可否?

可以,不管是去枕或低枕平卧及侧卧,头部角度未有大的变化,理论上无差异。前文 2 篇文献已涉及平卧及侧卧的比较,认为先平卧位 2 小时后改侧卧位可增加患者舒适度,且可以避免同一部位皮肤长期受压导致压疮的发生,刘亚萍等 [4] 的报道也支持这一观点。

最后,一定要去枕平卧「6 小时」么?1 小时行吗?2 小时可否?

临床实际操作中,我们一般对患儿留取 3~4 mL 的脑脊液送检,整个过程放出的脑脊液并不多,加之脑脊液的生产速度约为 0.3 mL/min,即 1 小时内有 18 mL 脑脊液生产,而循环吸收速度较前减慢 [5],难道真的需要 6 小时时间来恢复吗?对此,国外也有不同的意见,且对医患双方带来诸多不便 [6]

尤其对儿科患儿来说,平躺 6 小时是相当困难的,那么,可否缩短卧床时间呢?术后 1 小时?还是 2 小时?还是……

多数报道认为,腰穿后卧床 30 min、1 h、2 h、4 h 或 6 h 对头痛的发生率无显著影响 [7][8][9],但平卧 30 分钟至 1 小时的腰背痛发生率明显低于平卧 6 小时者 [10],所以,未必一定要达到「6 小时」,30 分钟至 1 小时是一个不错的时间点。

本文作者:汕头大学医学院第二附属医院儿科 陈培填

参考文献

[1] 冯志福. 脑静脉系统血流变化对颅内压调节的影响 [ J]. 中国临床神经外科杂志,2006,11(7):440-442.

[2] 杨丽娟,王勤. 腰椎穿刺术后低枕卧位 300 例临床观察 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):121-122

[3] 米凯, 杨霞锋, 陈团芝. 腰椎穿刺术后垫枕与去枕对颅内压的影响 [J]. 护理学杂志,2008,23(13):5-6

[4] 刘亚萍, 许丹丹. 两种体位对腰椎穿刺术后患者的影响及护理要求 [J]. 当代医学,2013,19(19):118

[5] 史玉泉, 周孝达. 实用神经病学 [ M]. 上海: 上海科学技术出版社,2004:64.

[6]VAN DE VELDE M,TEUNKENS A,HANSSENS M,et al. Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epi-dural anaesthesia in obstetric patients[J].Anaesth Intensive Care,2001,29( 6) : 595 - 599.

[7] 李淑贤. 腰椎穿刺术后不同卧床时间对病人头痛影响研究 [J]. 护理研究,2011,25(9):2493-2494

[8] 王亚飞, 何瑛. 小儿腰椎穿刺术后头痛与平卧时间关系的探讨 [J]. 护理学杂志,2001,16(10):591-592

[9] 金笑平, 黄米武, 陈秋月, 蒋辉华, 柯绍发, 周元林, 王 恩, 张丹红, 屈铁军, 黄 勤. 卧床时间对腰椎穿刺术后头痛的影响研究 [J]. 中国疼痛医学杂志,2006,12(5):314

[10] 尹艳,李素芳,付勤,李蔷,赵海燕,王春艳. 儿童腰椎穿刺术后不同平卧时间对头痛、腰背痛及脑脊液渗出量的影响 [J]. 广东医学,2013,34(12):1882-1884

编辑: 刘芳

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