最近，JAMA 上发表了一篇新闻分析，指出越来越多的乳腺癌患者选择对侧预防性乳房切除术，尽管并无明显生存获益，本文将对此进行详细介绍。
3 年前，妇科医生 Kate Killoran 被诊断为乳腺癌，检测结果显示 BRCA1 与 BRCA2 均为阴性，医生建议她进行双侧乳房切除术，Killoran 对此很惊讶并最终拒绝切除健侧乳房。通过与其他乳腺癌患者的交流，Killoran 了解到自己的选择是「反常的」，其他患者大多选择了同时切除患侧与健侧乳房，即对侧预防性乳房切除术（CPM）。
Killoran 观察到的情况凸显出了一个令人费解的趋势：更多女性在诊断为单侧乳腺癌后会选择 CPM。美国医疗保健研究与质量局数据表明，2005 ～ 2013 年被诊断为单侧乳腺癌的患者进行双侧乳房切除术的数量增加了约 3 倍，而单侧乳房切除术的数量相对稳定。
这一趋势在年轻女性中尤为明显，选择双侧乳房切除术患者中，近 2/3 的患者年龄 ≤ 55 岁。
然而，CPM 在 BRCA 基因突变阴性的患者中并无显著的生存获益。一项对 189734 例乳腺癌患者的分析显示，保乳手术加放射治疗（83.2%）与双侧乳房切除术（81.2%）的 10 年生存率无统计学差异。
接受单侧乳房切除术的患者的 10 年生存率稍低（79.9%），但由于低收入的女性更易选择单侧乳房切除术，生存率的细微差异可能是由此造成的。对于 BRCA 基因突变阴性的患者，CPM 也难以有效预防乳腺癌复发或早期乳腺癌的转移。
多种因素影响决策的制定
一些女性在诊断为乳腺癌之前就接受了CPM预防性乳房切除术，或者在诊断后接受 CPM，因为这些患者的 BRCA 基因突变阳性，这意味着 70 岁以后进展为乳腺癌的几率为 45% ～ 65%。
临床证据表明，预防性乳房切除术可降低这一群体进展为乳腺癌的风险，CPM 可降低基因突变阳性或有乳腺癌家族史的女性发生对侧乳腺癌的风险。
所有乳腺癌中，BRCA 阴性乳腺癌通常不超过 10%。BRCA 突变阴性的患者也可能存在 CHEk2、PALB2 等基因突变阳性，同样可增加乳腺癌的风险。这就是决策制定如此复杂的原因，其他突变类型与风险的相关性不强或尚未明确。
黑廷斯研究中心的 Berlinger 博士指出，患者面对不明确的基因信息很可能做出最积极的选择——即使 BRCA 突变阴性，患者仍会选择 CPM，尽管患者知道这并不会减少转移的风险。
但 BRCA 突变阴性而选择了 CPM 的女性仍不能完全打消担心。一项关于乳腺癌生存者的大型研究表明，选择了 CPM 的患者与单侧乳房切除术的患者相比，心理社会幸福感只有很小的差异，且这种差异随时间推移日益减少。一些女性希望健侧乳房同样接受检查与治疗而选择 CPM，一些女性可能是出于对乳房对称性的考虑。
仍需更好的决策方法
当患者选择切除双侧乳房时，其手术范围更大，且这并不能保证基因突变阴性的患者的生存获益。此外，接受双侧乳房切除术后仍需进行放射治疗或其他手术。芝加哥大学的 Yao 教授强调，这就是为什么医生们要对治疗方法的风险与获益进行彻底的讨论。有些人需要重复手术或者出现并发症，但病人不知道这些风险。
医生在给出建议的时候可能会犹豫，其中部分原因是源自 40 年前医患之间的一次转变——1975 年，记者 Kushner 出版了一本开创性的书籍，描述了自己拒绝乳腺癌根治术之后的生活。在当时，患者通常在一场手术中同时进行活检与乳腺癌根治术。
Kushner 拒绝了这种「一步到位」式的手术，声称女性应该对自己的治疗方法知情同意，从而为接下来几十年中乳腺癌的公众意识及倡导运动奠定了基础。现在，医生会很谨慎地建议患者不要进行双侧乳房切除术，因为他们担心会被视为干扰患者的决策。
相比于与医生共同做决策的患者，单独决定治疗方式的患者选择 CPM 的可能性是前者的 3 倍。
医生们对 CPM 的风险-获益意识仍需加强。Yao 教授团队对美国乳腺外科医生进行了调查，发现 4/10 的医生对 BRCA 突变阳性的乳腺癌存在认知缺口，说明外科医生没有完全了解 CPM 的风险与获益。
Yao 教授团队使用了一种计算机程序来帮助决策，该程序很有应用前景，已经在 90 例乳腺癌患者中进行了测试。患者利用该程序了解肿瘤的大小和阶段以及手术方法，然后再与医生讨论共同制定方案。使用该程序后，约 65% 的患者选择乳房肿瘤切除术，20% 选择单侧乳房切除术，15% 选择双侧乳房切除术。
归根结底是医生必须与患者进行坦诚、深入的交流，讨论患者的获益、负担和风险，而不应该仅仅是列出选项让患者自己做出选择。
