实用综述:重症下肢缺血应该这样治

2016-08-30 22:05 来源:丁香园 作者:潘畅
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外周动脉疾病(PAD)终末期表现为重症下肢缺血(CLI),其典型表现为难治性静息痛和或组织坏死。为进一步了解 CLI 及其治疗策略,来自美国波士顿大学医学中心的 Farber 博士对其治疗和研究现状进行归纳总结,文章发表在近期的 JAMA Surgery 上。

疾病概述

目前将 CLI 定义为静息状态下动脉灌注不足引起的慢性肢体缺血,为了区分急性肢体缺血,也称为慢性重症下肢缺血。依据临床症状将其定义为动脉灌注不足导致缺血性静息痛、溃疡以及坏疽。

CLI 的独立危险因素包括吸烟、糖尿病、高龄、慢性肾功能不全。成年人群中其发病率为 1%,而在 PAD 人群中高达 10%。CLI 将导致肢体相关乃至全身性不良结局。此外 CLI 患者往往合并其他血管动脉粥样硬化性疾病,如冠心病、颈动脉闭塞等。

CLI 可能由血管炎、血栓栓塞、外伤、外膜囊性病变,腘窝陷迫综合症,和血栓闭塞性脉管炎引起。但它常与进展性弥漫性多节段动脉硬化关系最密切。

CLI 基本病理生理涉及大动脉及微动脉的病变,导致动脉灌注减少。动脉下游组织能代供不应求。远端动脉为适应这种状态,管壁变薄,血管扩张。这些改变将导致直立相关的静水压增加和远端水肿。同时炎症和氧自由基损伤内皮。

内皮功能障碍、血小板异常聚集、白细胞活化使患者更易下肢水肿和微循环血栓形成。缺氧组织血管新生增加以期远端血供,却同时增加了近端斑块的不稳定性。细胞失调和组织水肿使创面难愈。

诊断要点

当患者存在动脉粥样硬化的高危因素,并出现特征性肢体末端疼痛或麻木,而这种不适在组织缺失时症状反而缓解时,就应该怀疑 CLI。

体格检查可见:踝压消失,远端肢体皮肤发红、变薄而有光泽,毛发缺失,毛细血管再充盈时间增加。伤口或坏疽往往发生在足部,但也有可能涉及小腿。

为进一步确诊 CLI,可进行一些无创性血管实验,包括踝压测量、趾压测量、脉冲容量记录、多普勒波形以及经皮氧分压测量。

  • CLI 时踝肱指数(ABI)往往小于 0.4。然而因为血管壁钙化等原因会破坏血管可受压性能,尤其是在糖尿病、肾功能不全、高龄。这时 ABI 可异常升高或在正常范围内。踝压绝对值能确立 CLI 的诊断。

  • 趾压能更准确的评估末端灌注,并且在糖尿病患者和肾功能不全患者中较踝压更可靠。

  • 脉冲容量记录能评估进入末梢的血容量,并预测创面或截肢愈合情况。

  • 单相胫骨多普勒波形被用来评估中等程度以上的缺血。

  • 经皮氧分压可用来诊断 CLI 并预测预后。

为进一步了解 CLI 患者血管解剖可行多普勒超声、CTA、MRA,但 DSA 仍然是金标准。

治疗方案

CLI 治疗包括提高患者灌注和优化心血管健康状态。肢体相关治疗着重在动脉血运重建,旨在减轻缺血性疼痛和愈合伤口,以保护功能性肢体,保持动态状态,并防止重大截肢。

1. 血运重建

下肢旁路(LEB)和动脉内膜剥脱术是肢体血运重建的主要外科措施。主髂动脉闭塞性疾病能成功的应用人工血管建立解剖内和解剖外旁路。前者包括主-双股动脉、髂-股,和胸-股动脉,后者包括股-股动脉和腋-双股动脉。主-双股动脉旁路术是最受青睐的解剖内髂动脉血管重建术。解剖外旁路通畅率较差,但围手术期风险低,因此多仅用于解剖内旁路手术风险过大时。

涉及股总、股深动脉的明显闭塞性疾病常需性动脉内膜剥脱术治疗。股总动脉内膜剥脱术后 5 年通畅率达 90%。然而该术式仍存在较高的创面并发症和再次手术率。

因为绝大部分 CLI 患者存在腹股沟下动脉闭塞,因此腹股沟下 LEB 成了血运重建的基石,并具有良好的临床耐受和保肢率。LEB 的结局受血管选择的影响。目前认为单节段大隐静脉具有最佳通畅率。LEB 具有相应的围手术期并发症,包括移植物血栓形成、手术部位感染、严重心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中)甚至大截肢。

近 20 年来,血管腔内治疗越来越多的被用于 CLI 治疗,且降低了围手术期并发症的发生率和死亡率。但也具有耐受性、花费高以及不当应用等问题。目前认为一般条件较差而不能行外科手术的患者能从介入治疗中获益。而对于同时满足外科手术和介入治疗的条件的腹股沟下 PAD 患者,两种治疗方式孰优孰劣仍存在分歧。有人主张 CLI 和腹股沟下 PAD 患者首选介入治疗,然而证据表明,介入失败后行外科手术预后不良。

2. 截肢

伴广泛的不可重建的足部坏死,不可重建动脉疾病,威胁到生命的足部脓毒症,终末期疾病及那些存在血运重建严重风险的 CLI 患者建议行踝关节以上水平截肢。此外下肢屈曲挛缩的卧床患者也能从截肢中获益。

3. 药物治疗

药物治疗包括抗血小板治疗、β受体阻滞、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、危险因素改进,如戒烟。这些治疗虽然是针对心血管事件,但也可能改变下肢结局。

(1)高脂血症

总胆固醇和 LDL 增高是 PAD 发展的独立危险因素。CLI 患者接受他汀类治疗能有效减少 LEB 后心肌梗死、中风和死亡的发生。并能增加腔内治疗后的通畅率。目前推荐所有 PAD 患者接受中度到高度的他汀类治疗。

(2)高血压

最近指南推荐糖尿病患者和肾功能不全患者血压控制在 130/80 mmHg。有研究表明糖尿病患者收缩压每下降 10 mmHg,截肢和 PAD 相关死亡的发生率就下降 16%。ACEI 能减少 PAD 患者心血管事件。β受体阻滞剂可能减少接受手术血运重建的 PAD 的心血管事件。

(3)糖尿病

证据表明血糖控制能减少并发症,目标糖化血红蛋白 A1 宜控制在小于 7%。合并糖尿病的 CLI 患者推荐进行标准血糖控制以减少微血管并发症,同时予适当的足部护理。

(4)抗血小板治疗

一项大型的 meta 分析结果表明对症状性 PAD 患者进行抗血小板治疗能减少 23% 心血管事件。而氯吡格雷能使缺血事件减少 25%。阿司匹林联用氯吡格雷能最低限度的减少心血管事件的发生,却增加出血风险。对症状性 PAD 患者指南推荐使用阿司匹林或氯吡格雷单药抗血小板。

对于部分患者不能进行血运重建,可以考虑替代治疗,如血管新生和高压氧治疗。然而其有效性和安全性仍待证明。

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编辑: 程培训

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