大数据分析:急性主动脉综合征的诊断及治疗

2016-09-15 11:30 来源:丁香园 作者:锁骨下动脉
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急性主动脉综合征(AAS)包括主动脉夹层(AD)、壁间血肿(IMH)、穿透性动脉粥样硬化性溃疡(PAU),其中 AD 约占全部 AAS 的 85%~95%。AAS 在一般人群中的发病率约 3.5~6.0/10 万人年,而在 64~74 岁人群(27/10 万人年)和 74 岁以上人群(35/10 万人年)的发病率显著增加。

AD 与 IMH 有一些相同的临床表现,但存在各自不同的病理过程。滋养血管破裂可引起主动脉中膜出血,是 IMH 发生的诱发事件。如果内膜发生撕裂形成破口,则 IMH 进展为 AD。因此,IMH 可能是 AD 的最初表现。然而,AD 典型病理学特点——内膜撕裂通常为自发形成,而非来源于 IMH。

为探讨 AD 与 IMH 诊断及治疗的最优方法,来自美国哥伦比亚大学医学中心的 Mussa 教授针对进行了一项系统综述,研究最终纳入 2 项随机对照研究(RCT)与 80 项观察性队列研究,共计 57311 例患者。该研究结果发表于近期的 JAMA 杂志。让我们一起学习一下。

急性主动脉夹层

1. 临床表现

患者的平均年龄在 48~67 岁之间(中位年龄 61 岁),其中 50%~81% 为男性患者。高血压是最常见的合并症,其次是吸烟,其余还包括肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中和短暂性脑缺血发作。

一项纳入 464 例患者的多中心研究(IRAD)显示,胸背部疼痛是最常见的症状(84.8%),常常为刀割样或撕裂样(64.4%)。其他常见临床表现还包括颈动脉、肱动脉及股动脉搏动减弱(30%)、低血压(25%)、晕厥(13%)。

主动脉返流性杂音更多见于 A 型 AD(31.6%),B 型 AD 比 A 型更常出现腹痛(42.7%:21.6%)。A 型比 B 型更易出现心力衰竭(33%:21%),从而延误接受外科治疗时机(合并充血性心力衰竭的患者在接受外科治疗前需花费 13 小时而未合并者仅需 8.5 小时)。

在 IRAD 研究中,女性更常表现为高龄(70 岁以上患者男女比例为 28.6%:49.7%)、无症状、易延误诊断等特点,因此女性患者的死亡率较高(女性死亡率为 30.1%,而男性仅 21%)。

2. 诊断与病情评估

心电图和胸片对于 AAS 的诊断价值有限,仅用于排除其他病变(如急性心肌梗死等)。在 A 型 AD 中,胸片可见纵隔增宽,但 20%~28% 的患者缺乏该表现,因此胸片不能用于 AD 的排除诊断。肌钙蛋白 T 在 AAS 中常常升高,往往与诊断延误有关。

诊断评估的方法包括 CT、MRI 和经食管超声心动图(TEE)。CT 诊断的敏感性和特异性均可达 100%,MRI 的敏感性为 95%~100%、特异性为 94%~98%,TEE 的敏感性为 86%~100% 、特异性为 90%~100%。而经胸超声心动图效果不理想,敏感性为 73.7%~100.0%(中位值 86.9%),特异性为 71.2% ~91.0%(中位值 81.1%)。

对于一些无法行影像学检查的患者(如一般情况较差),可以通过血清学标记物进行辅助诊断。其中,D-二聚体的敏感性可达 51.7%~100.0%(中位值 93.5%)、特异性可达 32.8%~ 89.2%(中位值 54.0%)。D-二聚体升高与住院期间死亡率增加呈正相关。可溶性弹性蛋白片段、平滑肌肌球蛋白重链、基质金属蛋白酶-8、可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体 1 等血清学标记物正在研究中,目前仍缺乏相应的 RCT 研究结果。

3. 治疗及预后

治疗方式包括药物治疗及手术治疗,可根据病变部位及是否存在相关并发症(灌注不良综合征、动脉瘤形成、难以控制的疼痛和高血压)进行选择。药物治疗包括血压控制、长期降脂治疗、戒烟以及其他动脉粥样硬化危险因素控制。阿片类药物(如吗啡)为首选的止痛药物。手术方式包括开放手术及胸主动脉腔内修复术(TEVAR)。

β受体阻滞剂可同时降低血压和心率,是最优的降压药物。急性期降压的目标值是收缩压低于 120 mmHg 或平均动脉压低于 80 mmHg。钙通道阻滞剂相关研究尚不充分,但其诱发反射性心动过速的风险较低,可考虑作为二线降压药物。而血管舒张药物可增加反射性心动过速以及主动脉应力,因此不宜做为初始的降压治疗方案。

(1)A 型主动脉夹层

Meta 分析显示 A 型 AD 的近期死亡率(30 天或住院期间),开放手术为 13%~17%(中位值 14%),TEVAR 为 0%~16%(中位值 7%)。IRAD 研究中,开放手术患者住院期间死亡率为 26%,而单纯药物治疗患者高达 58%。接受外科治疗的超急性期(起病 24 小时内)及急性期(起病 2~7 天)患者生存率分别为 92%、84%,而接受药物治疗的患者生存率仅 82%、51%。

德国的一项大型研究显示,2317 例 A 型 AD 患者中约 20%~30% 出现神经系统功能障碍(偏瘫、截瘫、短暂性脑缺血发作、谵妄、意识水平降低),其中 12.3% 的患者经手术治疗后缓解。9.5% 的患者术后出现新发神经系统症状,灌注不良综合征、主动脉弓夹层以及手术时间较长是术后新发神经系统功能障碍的重要危险因素。

(2)B 型主动脉夹层

Meta 分析显示 B 型 AD 的近期死亡率(30 天或住院期间),药物治疗为 0%~17%(中位值 7%)开放手术为 13%~17%(中位值 16%),TEVAR 为 0%~18%(中位值 6%)。IRAD 研究中,单纯药物治疗患者住院期间死亡率为 9.5%,手术治疗患者为 26%。由于接受手术的患者多合并灌注不良综合征或主动脉周围血肿,两组患者的疾病严重程度影响该结果。

在近期发布的一项倾向值匹配研究中,研究者共纳入 853 例接受药物治疗、276 例接受 TEVAR 治疗的 B 型 AD 患者。尽管接受 TEVAR 的患者术前具有较多并发症(灌注不良综合征、休克、卒中、脊髓缺血、内脏缺血、肾功能不全),但两组患者住院期间死亡率无差异,TEVAR 组患者的 5 年死亡累积概率低于药物治疗组(15.5%:29.0%)。

一项纳入 61 例非复杂性 B 型 AD 患者、旨在对比药物治疗与 TEVAR 预后的 RCT 研究(ADSORB)显示,两组患者主动脉扩张程度相近、均无夹层破裂,药物治疗组的假腔血栓形成比例较 TEVAR 组低(43%:97%)。随访 1 年发现,TEVAR 组的主动脉重塑效果优于药物治疗组(假腔平均直径 18.5 mm:25.1 mm;真腔最大直径 32.2 mm:25.5 mm)。(IB 级证据)

INSTEAD-XL 研究将 140 例稳定性、慢性(起病大于 14 天)B 型 AD 患者随机分入药物治疗组与 TEVAR 组,观察发现最初 12 月内 TEVAR 组的主动脉相关死亡率高于药物治疗组(7.5/100 人年:3.0/100 人年)。但随访 5 年发现,TEVAR 组的主动脉相关死亡率低于药物治疗组(6.9/100 人年:19.3/100 人年),TEVAR 组疾病进展的比例低于药物治疗组(4.1%:28.1%)。然而 TEVAR 并不降低全因死亡率(11.1%:19.3%)。(IB 级证据)

壁间血肿(IMH)

1. 临床表现

IMH 往往发生于严重的动脉粥样硬化患者,不到 10% 患者可自行吸收,16%~47% 患者则进展为主动脉夹层。IMH 患者平均年龄为 58~71 岁(中位年龄 68 岁),50%~81% 为男性。68%~96% 患者合并高血压,18%~67% 患者有吸烟史。在 IRAD 研究中,58%IMH 患者为 B 型,最常见的症状为突发的胸痛(77.9%)、背部疼痛(61.6%)。

2. 诊断与病情评估

35%~37% 患者的心电图检查为正常,50%~70% 患者的胸片显示纵隔增宽,26% 患者可见胸腔积液。TEE 的敏感性为 96.5% ~99.6%,特异性为 92.3% ~98.5%。CT 和 MRI 检查是诊断 IMH 的金标准。

IMH 患者的 CT 影像若存在内膜缺陷(多处不连续的管壁受侵蚀),往往与 IMH 进展为 AD 有关。44 例接受药物治疗的非复杂性 B 型 IMH 患者经过平均 450 天的随访发现,存在内膜异常的患者中有 87% 进展为 AD,而无内膜异常的患者中这一比例仅为 9%。

3. 治疗及预后

Meta 分析显示 IMH 的近期死亡率(30 天或住院期间),药物治疗为 4%~19%(中位值 8%)开放手术为 11%~24%(中位值 17%),TEVAR 为 0%~6%(中位值 2%)。

对 27 例 B 型 IMH 患者进行保守治疗,平均随访 33 个月后发现,47% 自行吸收,14% 无变化,39% 扩大或进展为 AD。也有研究者对 IMH 患者平均随访 17.6 月发现,11 例接受药物治疗的患者中有 10 例病变自行吸收,其中 5 例(45%)完全吸收,另外 8 例存在内膜缺陷并接受 TEVAR 治疗的患者全部吸收。

有学者对比 127 例 A 型与 B 型 IMH 患者的临床特点后发现,心包积液和胸腔积液在 A 型 IMH 中更为多见,A 型 IMH 的死亡率也高于 B 型(7%:1%),然而自行吸收以及进展为 AD 的比例两者并无差异。在 IRAD 研究中,接受药物治疗、手术治疗的 A 型 IMH 患者住院期间死亡率分别为 40%、 24%;接受药物治疗、手术治疗的 B 型 IMH 患者住院期间死亡率为 4%、20%。

在一项比较单纯药物与 TEVAR 治疗 B 型 IMH 效果的临床试验中,研究者将 TEVAR 的手术指征设定为最大主动脉直径超过 45 mm、血肿厚度超过 10mm、积极药物治疗下胸背部疼痛仍不缓解。在 33 例接受 TEVAR 治疗的患者中,技术成功率为 100%,无疾病进展或死亡。23 例接受药物治疗的患者中,6 例(26%)进展为 AD,2 例(9%)死亡。

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编辑: 程培训

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