为了更好地观察盐酸羟考酮注射液在临床应用中的疗效与安全性，促进医生同行间的交流，丁香园联合萌蒂（中国）举办了围术期病例分享赛，大赛邀请到众多经验丰富的麻醉一线医生参与。
本期病例分享，南通市肿瘤医院章美华医生针对盐酸羟考酮注射液在食管癌切除（结肠代食管）术中的应用进行了详细阐述，曹汉忠教授从镇痛效果、不良反应等角度对此病例进行了深入解读。
病例概况
59 岁男性，身高 168 cm，体重 72 kg，因「食管癌新辅助二程化疗后」于 2016 年 2 月 15 日来我院就诊。
现病史：患者 2015 年 9 月无明显诱因下出现进食不畅症，上海交通大学第一人民医院胃镜胃镜病例：食管鳞状细胞癌，上消化道造影：食管上中断癌伴溃疡形成。于 2015 年 12 月及 2016 年 1 月在当地化疗二个疗程，病程中患者无畏寒发热，无心悸胸闷，目前患者精神体力可，以伴流饮食为主，大小便正常，体重无明显下降。
既往病史：患者一直罹患浅表性胃炎 30 年，20 年前行阑尾切除术。否认肝炎，结合，疟疾病史，否认高血压，心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病，精神病史，否认外伤，输血史，否认食物药物过敏史。
术前诊断：食管上中段癌ⅢB 期伴溃疡形成
拟行手术：食管癌切除术
一般情况与体格检查：体温：37.0℃，脉搏：90 次/分，呼吸：20 次/分，血压 150/90 mmHg,KPS90 分。发育正常，五官端正，营养中等，神志清。皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常。肝肾无压痛，叩击痛。
与麻醉相关的辅助检查：血常规：血红蛋白 146 g/L，红细胞 34.75×10∧12 /L，血小板正常，凝血三项正常，大生化检查正常，心电图: 窦性心律。心超提示左室舒张功能减退。右上肺陈旧性结核，B 超提示肝内低回声，脾胰无明显占位、胆囊未见结石。
术前访视
伴随用药情况：无
麻醉风险评估：ASA:Ⅱ级
插管评估：颈椎活动度，张口度以及甲颏间距均无异常，Mallampati 分级：I 级
拟实行麻醉方式：静吸复合全麻
麻醉要点
麻醉诱导：戊乙奎醚 1 mg 静脉+雷莫司琼 0.3 mg+地佐幸 10 mg+咪达挫仑 5 mg+丙泊酚 200 mg+顺苯阿曲库铵 20 mg，快速诱导插管，手术消毒铺单时：羟考酮 10 mg 静脉
术中：丙泊酚+顺苯阿曲库铵+羟考酮泵注维持. 七氟烷吸入辅助。
手术历时 9 小时，羟考酮用量约 45 mg（切皮前 5 分钟 10 mg+维持 35 mg）。手术结束前 40 分钟停止七氟烷吸入，15 分钟停止顺苯阿曲库铵泵注。5 分钟停止羟考酮泵注，丙泊酚维持至手术结束时停止。
苏醒与拔管（PACU）：术毕带管送 PACU，10 分钟病人清醒呼吸恢复良好，（此时接上人先牌智能 PCA 泵），生命体征正常，VAS 评分 0 分，4 分钟后拔管，观察半小时无特殊送反病房。
整个麻醉诱导及维持过程患者生命体征（见麻醉记录单）平稳，无手术牵拉及内脏刺激反应，术中失血 1000 ml, 尿量 1500 ml，总输液量 4000 ml（红血胞悬液体 3u）。
术后镇痛
PCA 记录：
配方： 羟考酮 60 mg+右美托咪啶 50ug+雷莫司琼 0.6 mg+0.9% 氯化钠注射液至 150 ml.
参数设定：背景剂量 1.8 ml/h, 单次量 2 ml/次，极限量 8 ml/h
病例小结
1. 地佐幸是 K 受体完全激动剂，此例患者用于插管前诱导避免了气管插管反应。
2. 羟考酮半衰期（3.5 h），维持用药量少（相当于：诱导量/2/3.5 h），未增加病人费用。羟考酮半衰期长，手术结束停药后患者镇痛药的血药浓度不会马上下降，减少了镇痛泵使用负荷量的麻烦，(入 PACU 后再连接 PCA 泵)。
3. 食管癌切除术，内脏刺激极重，羟考酮作为适合于中至重度疼痛的强效镇痛药适合于此类患者术中镇痛维持。
4. 苏醒平稳迅速，呼吸影响轻。
5. 唯一欠缺的是术后镇痛羟考酮用量偏少（因大病种限制费用所以只能首先满足术中无痛舒适）。
专家点评
羟考酮做为一种强阿片类镇痛药，适合手术引起的疼痛，此病例将羟考酮作为镇痛药物用于手术过程中麻醉维持是一种创新，观察显示此患者术中维持过程平稳，术后苏醒迅速。食管癌切除（结肠代食道）， 手术创伤极大，内脏刺极重，使用其它单受体激动剂镇痛不完善，不良反应多，羟考酮是（u.k）双受体激动剂，对内脏痛疗效显著，适合于内脏手术镇痛。
