要点学习:保留中段的胰腺切除术

2016-11-06 16:10 来源:丁香园 作者:张彬
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保留中段的胰腺切除术(middle-preserving pancreatectomy, MPP)是保留胰腺功能手术的一种。传统对多发胰腺病变多采用全胰切除术,术后不可避免出现胰腺内外分泌功能障碍,MPP 可用于治疗慢性胰腺炎、胰腺外伤、良性及低度恶性胰腺肿瘤。

近期,南京医科大学第二附属医院胰腺中心对一例慢性胰腺炎、多发胰管结石的患者实施了 MPP。这是钱祝银胰腺团队开展的第 2 例 MPP,第 1 例为多灶性胰腺神经内分泌肿瘤行保留中段胰腺的保留幽门的胰十二指肠切除(PPPD)+保留脾脏的胰体尾切除术。

病例资料

患者女,40 岁,有「慢性胰腺炎、胰管结石」病史 10 余年,反复发作。发作时腹痛明显,3 年前因胰管梗阻扩张明显,在当地医院行 ERCP+胰管支架置入术。术后症状稍好转,但近期症状发作频繁,上腹部及腰背部疼痛明显,为要求手术来院就诊。

术前 CT 提示胰头及钩突巨大结石,胰尾部多发结石,胰管明显扩张(图 1)。

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图 1 术前 CT 提示胰头及钩突巨大结石,胰尾部多发结石,胰管明显扩张

术前诊断:慢性胰腺炎,胰管多发结石,胰管支架置入术后。

手术探查见:全胰腺呈慢性胰腺炎表现,质地硬,可扪及全程扩张的饱满的胰管,胰头及胰尾部可以触及充满型结石(图 2)。

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图 2 手术探查所见的示意图,见全程扩张的饱满的胰管,胰头及胰尾部可以触及充满型结石

由此证实术前诊断,进一步解剖探查,发现:

  • 沿主胰管走形全程切开胰管,冲尽胰管内小结石,发现胰头分支胰管内及钩突部位巨大铸型结石,无法经主胰管取出;

  • 胰尾局部呈肿块状,分支胰管内充满结石,部分与主胰管不通,无法全部取出;

  • 胰头十二指肠炎性水肿明显,致密粘连,难以行保留幽门或十二指肠的术式;

  • 胰尾部形成炎性包块,脾动静脉难以游离。

故决定行保留中段胰腺的胰头十二指肠+胰尾+脾切除术。

术中用 ENDOGIA 离断胰腺两端,中段胰腺保留 5 cm,将远端空肠提起,行胰管-空肠侧侧吻合。按常规行胆肠吻合及胃肠吻合(图 3)。

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图 3 术中图像及吻合方式示意图

解剖标本见胰头钩突部位巨大铸型结石,胰尾部分支胰管内充满结石(图 5)。

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图 3 手术标本

患者术后恢复可,现进食半流质无不适,血糖控制良好,已准备出院。

MPP 手术实际上是胰头切除手术(包括胰十二指肠切除、PPPD 或 Beger 手术等)和胰尾切除手术(包括保留或不保留脾脏的胰尾切除术)的组合。

要点学习

MPP 手术除常规在胰头及胰尾切除手术中的注意点外,应特别注意以下问题:

1. 残余胰腺血供是否足够?

胰腺供血手绘图如下:

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图 4 胰腺供血手绘图

  • 分布到胰头部的动脉主要由 SPDA 和 IPDA 形成的动脉弓;

  • 胰颈主要由胰背动脉及分支供血;

  • 胰体尾由胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉供血。

MPP 手术时,残余中段胰腺的血供主要来源于胰背动脉及胰大动脉分支,起源于脾动脉多见。因此,为保证残胰血供,切除胰腺时不过分游离中段胰腺,保证相应区域的脾动脉完整,不能在近根部处结扎脾动脉,避免盲目结扎过多脾动脉的分支。

2. 胰腺的切除是否足够?

MPP 手术必须以完整切除病变为前提。

故 MPP 的手术适应症即为胰腺良性病变或低度恶性病变,术中超声和术中快速病理检查是确保胰腺肿瘤完整切除的有效方法。如怀疑胰腺多灶性病变或切缘阳性,应行全胰腺切除术。

3. 残余胰腺是否足够维持内、外分泌功能?

文献显示,术中保留 4~6 cm 的胰体组织基本可维持血糖在正常范围,但多数需要补充胰酶以维持外分泌功能。但这与胰腺本身的功能(胰腺纤维化程度、胰岛细胞功能等)密切相关,没有明确定论。

综上,MPP 是一个适应证比较窄的手术方式,术中需保证残余胰腺的血供及 R0 切除。作为目前改善全胰切除术后相关并发症的手段,可在有经验的胰腺中心探索尝试。

本文作者张彬,苏州市立医院普外科医生,首发于其个人微信公众号 med_art(医笔医画),感谢授权。

编辑: 程培训

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