已经有过很多文献探讨医院或外科医生手术量与手术疗效的相关性。传统开放手术的各种技术不可避免地要通过实际动手操作来训练。医院手术量可反映团队合作模式的重要性，对手术疗效指标也具有显著性影响。
手术量是不是体现胃外科医生的成长以及医院胃癌外科治疗水准的决定性因素呢？为探讨这一问题，来自日本名古屋大学医学部的 Yasuhiro Kodera 教授近日在 Gastric Cancer 杂志上发表了一篇评述，一起来看下。
观点一：完成 100 例手术才算达到要求
Kodera 教授认为：各种术式都存在学习曲线，由此外科医生在手术疗效达到平台期之前，需要完成一定数量的手术。这个数量可能取决于手术的复杂性、外科医生的天赋、教学质量和外科医生与其他相关手术的经验量等因素。
不少作者认为当一些参数如出血量、手术时长和死亡率等降至最低并稳定时，学习曲线才算结束。然而，由于肿瘤手术的目的是治愈癌症，手术的质量应该反映在最终的长期预后中。
韩国一项针对胃癌的外科治疗的研究表明：外科医生在行 100 例手术之后，患者的预后才趋于一致。
事实上，有 100 例以内胃切除术经验的外科医生手术治疗的患者，和有超过 100 例胃切除术经验的外科医生相比，II 期～IV 期患者的生存曲线存在显著差异。
虽然 IV 期患者中的差异也可归因于医生选择患者的能力，但是 II/III 期中的差异可能确实反映了外科技术水平的不同。
此外，手术时长随着外科医生经验的丰富而逐渐减少，淋巴结检出率显著增加。
在众所周知的英国 D2 与 D1 手术的 RCT 研究中，高手术死亡率似乎影响了 D2 手术的潜在生存获益。另外有研究表明 D2 手术需要 15～25 例或者 18～24 个月的学习曲线。但是几个参与的外科医生在试验开始之前实际独立地进行 D2 手术的经验很少。
也就是说，外科医生的经验缺乏使得 D2 手术的优势无法体现。
在荷兰，这个结论导致了食管癌患者成功集中到了高手术量（每年至少进行 20 例食管切除术）的医院，并且观察到死亡率呈非线性下降，直到病例数增加到每年 40～60 例，达到平台期。
在美国，每年完成 19 例食管切除术和 21 例胃切除术的医院，以及完成 6 例食管切除术的外科医生，在医院/外科医师手术量的临床研究中可被列为高手术量。
这些结果表明，西欧和北美人群罹患上消化道癌症的病例数量相近。不过，在这些胃癌发病率低的地区，在培训期间进行 100 例胃切除术，对于外科医生是不现实的。
观点二：需在 5 年内完成 150 例以上 R0 切除的手术才达合格
除了绝对的病例量之外，提示外科手术培训强度的另一个重要参数是：外科医生完成一定数量手术所需的时间。
根据前文韩国的研究，只有在 5 年内进行至少 150 例 R0 切除的外科医生才是合格的。这个标准似乎也不现实，不仅在西方，也包括日本这样的胃癌大国。
不过，在韩国有几个超高手术量的医院，每年会进行超过 1000 例的胃切除术。这种庞大数目的手术通常由外科住院医师协助少数高年资外科医生完成的，这就造成了一些韩国外科医生的极高手术量。
开放手术与腹腔镜手术的学习曲线相互影响
以上的韩国研究的不足之处是只涉及了开放手术，忽略了目前新增加的大量腹腔镜胃切除术。事实上，在东亚地区，对于早期胃癌，越来越多地采用腹腔镜下胃切除术。虽然这种趋势可能剥夺了年轻外科医生使用开放手术进行要求不高的胃切除术的机会，但是他们将有机会通过腹腔镜手术（具有清晰和放大的视野），来更好地理解解剖结构。
因为外科医生同时接受开放和腹腔镜手术的训练时，两种手术方式的学习曲线实际上是相互影响的，精通两种手术方式的所需的病例量也应该重新评估和讨论。实际上，许多研究已经探讨了腹腔镜甚至机器人辅助胃切除术的学习曲线，但这些研究所涉及的外科医生都是在有一定的开放手术经验后再学习新方法的高年资外科医生，不具有普适性。
韩国的一所大型医院提出了这样一项研究假设，一个成熟的外科医生需要进行 100 例腹腔镜下胃切除术才能达到平台期。如果这是真的，不仅西方的外科医生甚至是日本的外科医生，可能需要重新思考，是否应该引进这项具有挑战性的手术方式。
作者观点
Kodera 教授认为：绝对的数量并不是至关重要的。在病例量更有限的日本医院，腹腔镜手术后的当天对视频进行仔细观摩，是给外科住院医师的强制性训练。
此外，培训中的外科医生有很多机会上台做教学医生的助手，并且在术后回顾手术演示的视频。在腹腔镜手术的时代，视频可以帮助认真和努力工作的外科学徒，并且在一定程度上弥补实际手术操作量有限带来的经验不足。
