主髂动脉闭塞:介入支架显身手

2016-11-30 08:30 来源:丁香园 作者:songgesheng
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在美国,外周动脉疾病(PAD)影响了约 8~10 万人。外科手术和血管内介入是最常用的两种治疗方法。血管内介入治疗具有创伤小等优势,临床应用越来越多。现结合伊利诺伊大学医院与健康科学系的 Michael Rosenberg 在 ACR 上发布了一例主髂动脉闭塞的病例对该病例介绍。

病史

58 岁女性,双下肢间歇性跛行。

影像学检查和发现

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图 1 为腹主动脉和髂动脉 DSA,示肾下腹主动脉慢性闭塞(红色箭头),腹主动脉髂动脉分叉上方水平管腔因冠状动脉硬性钙化斑而狭窄(蓝色箭头),右侧髂总动脉冠状动脉硬化狭窄(黑色箭头)

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图 2 为透视下见导丝成功穿过动脉闭塞区域(红色箭头),病变部位球囊预扩张(蓝色箭头),放置主动脉覆膜支架(黑色箭头)以及放置对吻覆膜支架(白色箭头)并延伸到两侧髂动脉

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图 3 为支架植入术后,示主髂动脉恢复通畅

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图 4 为横断增强 CT 示,腹主动脉下部、髂动脉分叉、髂总动脉支架(蓝色箭头)内通畅

诊断

TASC D 型主动脉-髂动脉闭塞

鉴别诊断

神经根受压、椎管狭窄、症状性 Baker 囊肿

病例要点

踝肱指数(ABI)是一种简单而有效的对外周动脉疾病(PAD)进行早期筛查的临床工具。

TASC 分类是对腹主动脉与骼动脉血管疾病的分类方法,目前 A 和 B 型推荐血管内介入治疗,C 和 D 型推荐手术治疗。

覆膜支架主髂动脉重建对于 TASC C 和 D 型的治疗效果与传统的手术介入具有可比性。

讨论

在美国,外周动脉疾病(PAD)影响了约 8~10 万人,总体人群发病率约 3%~10%,但是在 70 岁以上的人群中,发病率增高为 15%~20%。

踝肱指数(ABI)是目前最常用的评价无症状 PAD 的方法。ABI ≤ 0.90 表明有 PAD 发生。对于 ABIs 阳性且有跛行症状,或无症状的患者,多项研究表明及时有效的早期血管内技术的干预,可以明显改善预后,包括治愈慢性肢体缺血性溃疡,防止更致命的并发症的发生,如截肢等。

主髂动脉阻塞性疾病(AIOD)是 PAD 的一种。TASC(2007 版)方案中,根据解剖位置以及动脉硬化病灶的大小将 AIOD 分为不同的组。此外,该方案还推荐了不同分类的治疗方案。对于 A 和 B 型病灶,推荐使用血管内治疗,C 和 D 型病灶推荐使用手术治疗。

对于弥漫性的 AIOD,目前的研究指出,主髂动脉旁路移植术与目前常用的介入性血管内指数相比,在保持管腔长期通畅上更加有效。但是,血管内治疗可以降低手术治疗带来的风险,缩短住院时间,快速恢复正常生活。因此在决定患者的治疗方式时,需要考虑到这两种方法的利弊、患者总体的临床情况、病变血管的范围以及解剖位置。

本病例中,患者医疗合并症使其并不适合于手术治疗,因此选择了血管内介入治疗。本病例中采用的是使用常规的导管导丝经股动脉入路,穿过病变闭塞的血管段。也可采用其他方法到达病变(如从病变上方经动脉分支)或使用更加先进的再通技术。本病例中使用的是覆膜支架。与裸金属支架相比,覆膜支架可降低动脉粥样硬化的钙化斑的形成。

本病例中,还使用了球囊支架对吻支架。有一项研究(Houston et al, 2007)评价了髂总动脉对吻支架放置术的长期通畅情况,2 年、5 年和 10 年一期通畅率分别为 89%,82% 和 68%。2 年、5 年和 10 年二期通畅率分别为 93%,93% 和 86%。

随着血管内治疗设备和技术的进步,C 和 D 型病变接受介入治疗的比例逐渐增加。血管内技术的一期通畅率较常规开放性手术略低,但由于血管内技术可以经皮再次进行介入治疗,使得二期通畅率可与外科手术修复相接近。随着血管内血管成形和支架技术的进一步发展,介入治疗有望成为各期 PAD 治疗的首要方法,有可能在不久的将来对 TASC 指南进行修改。

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编辑: 刘芳

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