血气分析不要怕 老司机为你详细解说

2016-11-29 22:00 来源:丁香园 作者:刘晗
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血气分析从早年还在上学时的病理生理课就开始学习,到后来的内科和外科的临床课程的反复强调,直到进入临床工作后大量接触,不折不扣的一项临床基本技能。

普外科作为手术科室,相比内科而言病人较「单纯」(指的是病情),多数病人生命体征比较平稳,一般状况较好,但并不意味着不和血气分析打交道。相反,因为术后病情瞬息万变,必要的血气分析,能及早发现病人的变化,及时处理,保证术后平稳恢复。

同时由于高龄、带有内科多系统合并症(比如冠心病、慢阻肺、肾功能不全等)的病人越来越多,了解这些病人术前的基础氧合和代谢状态,对于完善术前准备、评估手术风险,保证围手术期安全,也是非常重要的。

血气分析可以提供哪些结果?

酸碱平衡的指标: pH(酸碱度)、PaCO2(二氧化碳分压)、HCO3(碳酸氢根)、TCO2(总二氧化碳)、BE(碱剩余);

电解质:K+、Na+、Cl-、Ca2+;

氧合指标:PaO2(氧分压)、SaO2(氧饱和度);

其他:Lac(乳酸)、Glu(血糖)、Hb(血红蛋白)、Hct(红细胞压积)。

出来结果该怎么看?

1. 首先,要熟记常见指标的正常值。

pH:7.35-7.45;PaCO2:35-45 mmHg;PaO2:80-100 mmHg;

HCO3- :22-27 mmol/L;BE:-3~+3 mmol/L;SaO2:95~100%

2. 然后,判断所检测结果是否正确。

如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者,出现 PaO2 不足 60 mmHg,SaO2 低于 80% 的情况,就要怀疑是不是抽到静脉血了;

如果对自己的穿刺技术非常自信,最简单的验(打)证(脸)方法,是让病人带上监护仪的指脉氧看看,如果指脉氧的 SaO2 是 96% 还高高的,那就乖乖的再找个搏动明显的地方再穿一针吧。

3. 再然后就要分析检测结果是否存在异常了。

(1)看氧合状态

PaO2 低于 60 mmHg 定义为呼吸衰竭。若 PaCO2 正常或下降则为Ⅰ型呼衰,若 PaCO2 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留,则为Ⅱ型呼衰。SaO2 低于 94% 则提示缺氧。

(2)根据 pH 值看酸碱失衡

pH<7.35 表示酸中毒;pH>7.45 表示碱中毒;pH 在 7.35~7.45 表示正常,也可能是代偿状态,也可能是混合性酸碱失衡。

(3)判断原发酸碱失衡类型

主要是看 PaCO2(呼吸因素)、HCO3ˉ(代谢因素)与 pH 值的变化方向。谁与 pH 的变化方向相同,谁就是原发因素。

  • 在酸中毒(pH<7.35)情况下,如果 PaCO2 升高,表示为原发性呼酸;如果 HCO3ˉ降低,表示为原发性代酸。

  • 在碱中毒(pH>7.45)情况下,如果 PaCO2 降低,表示为原发性呼碱;如果 HCO3ˉ升高,表示为原发性代碱。

但对于存在混合性酸碱失衡的情况,比如同时存在 PaCO2 升高和 HCO3ˉ降低的酸中毒,或者同时存在 PaCO2 降低和 HCO3ˉ升高的碱中毒,需要根据临床情况判断原发失衡。

  • 如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素,则考虑为呼吸为原发因素;

  • 如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等,则考虑代谢为原发因素。

(4)判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡

如果检测结果中 PaCO2 和 HCO3ˉ和变化方向相同,则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸(pH<7.35,PaCO2 升高)情况下,HCO3ˉ升高,表示为代偿。

但如果 PaCO2 和 HCO3ˉ的变化方向相反,则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸(pH<7.35,PaCO2 升高)情况下,HCO3ˉ降低,表示合并代酸。

听起来很混乱?那就一图以敝之:

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当然还有更为复杂的多重酸碱失衡,这个时候可以请重症医学的高手们会诊了(总得给别人一个大显身手的机会不是?)。

外科哪些情况下需要查血气?

个人认为,对于这样的病人需要常规进行血气分析检查:

1. 年龄较大,肺功能检查存在问题或者不能配合肺功能检查的;

2. 合并冠心病、糖尿病、肝功能或肾功能不全的;

3. 预计手术时间长、出血较多的;

4. 术中低血压时间较长、术中直至麻醉拔管前血气结果显示乳酸仍升高的;

5. 术后出现心率增快、氧饱和度下降、烦躁、意识模糊的;

6. 对于术后出血、休克复苏后等紧急情况下

抽血气前需要特别注意的事项?

一些因素会影响血气测量值,干扰临床判断,所以在抽血气前应该注意一些情况:

1. 病人情绪、体温

如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况,会影响血气结果。

应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制,则需在检测时输入体温数值进行矫正。

2. 吸氧状态

如果病人持续吸氧,情况允许的话最好是能暂停吸氧 30 分钟后再抽血。

如果无法停止吸氧,则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人,最好是新的吸氧状态下 30 分钟后再采血样。

当然,对于紧急情况下也管不了这么多了。

普外科常见的血气结果异常原因

1. 酸碱异常

(1)代谢性酸中毒

由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多;腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失;肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。

(2)呼吸性酸中毒

肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍;原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。

(3)代谢性碱中毒

大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失;大量利尿造成的低钠、低钾、低氯;限制饮食情况下补钠补钾不充分。

(4)呼吸性碱中毒

发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD 等导致过度通气。

2. 电解质紊乱

(1)低钾、低钠

胃肠减压造成的液体丢失;大量利尿;补钠补钾不充分。

(2)高钾

少尿;肾功能不全。

特别注意:

因为检验样本不同(血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清),血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别,一般是偏低。大约 0.5mmol/L 左右。所以如果血气结果查出来钾低,那血钾比一定低,但血气里钾高,那就真是高钾了!

3. 贫血

出血;感染消耗;补液扩容造成的血液稀释。

同样需要注意:

血气分析中 Hb(血红蛋白含量)是通过检测 Hct 后换算得来的,不能准确反映贫血情况。因此对于 Hb 的结果需要以静脉血常规结果为准。一般认为血气中的 Hb 会高于血常规,且与血常规的检验结果具有一定的相关性。但如果血气标本出现凝血、混合不充分、检测不及时等情况,血气中的 Hb 值会出现较大偏差。

但在紧急情况下可以作为参考,在同样的检测条件下了解 Hb 的动态变化趋势。

处理原则

对于酸碱失衡和电解质紊乱,最重要的处理原则就是:治疗原发病。

对于缺氧、呼吸衰竭,一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭,则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗,请专科会诊协助诊治。需要注意的是:老年人正常情况下也存在氧分压降低,需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。

对于呼吸性酸中毒,首先要改善通气功能,而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。

对于呼吸性碱中毒,可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况,同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔,减少 CO2 过度排出。

对于代谢性的酸中毒和碱中毒,首先要进行补液、纠正电解质紊乱,轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况,有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。

而对于严重的代酸或代碱状态,则需要根据情况输注碱剂(碳酸氢钠)或者酸剂(精氨酸)进行纠正。但需要密切复查血气了解纠正情况,以免矫枉过正。

附:图文讲解血气分析仪不完全使用教程 

床旁诊断(POCT)越来越受到推崇和重视,很多非 ICU 的临床科室都配备了血气分析机。

这样终于不用为了查血气,先跟物业磨叽十几分钟等送检,再电脑前苦等一个小时等结果啦有木有,值班半夜都能笑醒有木有?

等等!

什么?不会用?

会用冰箱装大象不?

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会用冰箱,那你就会用血气机。同理,用血气机也是分三步:

第一步:采样

现在一般都是直接用 BD 的血气针,穿刺桡动脉或股动脉。

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第二步:上机

你查或不查,血气机就在那里,你只要轻轻走到它面前。

图片2.jpg图片3.jpg

第三步:检测

伸出你的食指、或中指……

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点击「OK」,下面就是见证奇迹的时刻。

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之后呢?

之后就是吸氧、排痰、纠酸、补液、输血、叫会诊……该干啥干啥呗。

都查血气了,能轻快得了么?

本文原创作者齐鲁医院胰腺外科刘晗,首发于丁香园旗下普外专业微信公众号:普外时间,感谢授权。

编辑: 程培训

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