临床营养经过半个多世纪的发展，其概念、理念、策略都发生了翻天覆地的变化，今天我们有幸邀请到复旦大学附属上海中山医院普通外科教研室主任、中华医学会肠外肠内营养分会副主任委员吴国豪教授接受访谈，为我们澄清临床营养发展过程中的一些误区，并重点谈一谈肠外营养发展过程中的那些事。
肠外营养支持的「知」与「用」
丁香园：谈到临床营养，有两个概念经常容易混淆，那就是「营养不良」和「营养风险」，吴教授能否解释一下这两个名词或者概念有什么区别和联系呢？
吴国豪教授：这两个名词、概念在临床上应用相当广泛。营养不良是指由于营养素、能量的摄入不足或过量，或者是某种营养素的异常所造成的对机体的组成以及器官功能的损害，从而影响患者临床结局的状况。营养不良的概念实际上范围比较广，包含营养底物的摄入不足或者过量，以及某种特定营养素的缺乏，所有的这些都统称为营养不良。
营养风险是指由于营养因素从而导致患者临床结局受到影响或者产生改变的风险。因此这两个概念从定义上或者从临床的侧重点上是有区别的。临床营养风险或者风险的筛查更注重于由于营养的因素对于临床结局的影响，而营养不良是指由于营养底物方面的影响导致了代谢或者营养状况的异常。因此从严格上讲，这两个概念是有区别的，他们的评价方法，采用的工具也是有区别的。
丁香园：好的，吴教授的讲解非常到位。近年来临床营养在不断发展，在肠道功能健全时，肠内营养是首选的方式，但是很多情况下还需要联合应用肠外营养，应用肠外营养的最佳时机是什么呢？哪些患者更倾向于使用肠外营养？
吴国豪教授：这个问题比较大、也比较复杂。从临床营养的角度来说，营养支持的途径有肠外营养和肠内营养两种方式。目前所有国家和学会的指南都认为，只要患者需要营养支持而肠道功能正常或者允许通过肠道供给营养，首选的方式是肠内营养，这个没有任何争议。但是在临床上很多病人由于疾病或者治疗等原因，导致了肠内无法进行喂养或者喂养不足，在这种情况下肠外营养就有其适应证。
临床上有很多例子，比如重症病人、某些肠瘘病人、短肠综合征病人，这些病人利用肠内营养往往存在障碍或禁忌，或者摄入不足以维持机体的正常代谢，这种情况下肠外营养就发挥了很好的作用。换言之，肠外营养的指证是什么呢？当患者需要营养支持而又无法通过肠内途径提供，这些都是肠外营养的适应证。
肠外营养的时机应该根据不同病人的具体情况而定，很难用一条文字或指证来概括，但总的原则是当肠内摄入不足或肠内禁忌时选用肠外营养。在有些病人，比如重症病人中，什么时候开始应用肠外营养、肠外营养能够对哪些病人发挥较好的疗效，临床或者国际上的一些营养学会、机构还存在着一些争议。
以重症病人为例，疾病危险程度比较高、Nutrient Score 评分 5 分以上或者 NRS2002 大于 5 分的病人，用补充性的肠外营养疗效会更加明显，在疾病的早期就需要补充肠外营养；反之，危险程度较低的病人，Nutrient Score 评分在 5 分以下或者 NRS2002 评分在 5 分以下的病人，在早期肠内营养不足时推迟给予补充性肠外营养的疗效可能会更好，临床结果会更理想。
因此这个问题相当复杂，需要因人而异，根据具体的情况、疾病的不同时期而选择，并没有一个明确的时机或者明确的一类病人必须选择肠外营养。
丁香园：我们在您主编的《临床营养治疗理论与实践》一书中了解到，肠外营养具有成分调配灵活、供能快速的特点，能有效提高手术耐力、促进术后康复，在外科围手术期患者中应用广泛，但也存在一些不规范现象，请问围手术期肠外营养具体的适应证是什么呢？
吴国豪教授：围手术期营养支持的指证有很多，具体来说分为手术前和手术后两个阶段，各自有不同的适应证。以手术前为例，手术前有两大类病人需要围手术期营养支持：第一大类是重度营养不良患者，手术前应进行营养支持；第二大类是手术前营养评价的时存在中等程度营养不良，而所要接受的是一个大型手术，术前也需要营养支持。
手术后需要营养支持的病人包括以下几类：第一是手术前接受营养支持的病人手术后需要继续营养支持，因为这些病人都存在中等程度以上的营养不良；第二类，手术后由于某种原因（并发症或者手术），估计 5 天以上无法正常进食的病人，需要进行营养支持；第三类病人手术前已存在中等程度以上营养不良，由于急诊手术或者因其它原因未在手术前进行营养支持，手术后应该及早开展营养支持；第四类，手术后出现并发症，如消化道出血等，估计无法正常进食的病人术后需要营养支持。
因此，从围手术期营养支持的适应证来讲包含这几方面，但现在的问题是在临床上还存在一些不规范应用的情况。正如你问题上提到的，临床上很多病人或者医生对于规范化的围手术期营养支持概念还不是很清楚，比如一个营养状况正常的病人，手术的创伤不大、手术后可以早期进食的病人，就不是围手术期营养支持的指证。
再其次，在应用上也存在一些问题或者混乱的现象，比如围手术期的营养支持要求营养支持的时间在一周到 10 天左右，患者才能从营养支持中获益，过短的营养支持或者营养成分不全的营养支持，患者的受益是很有限的。临床上有些医生会给予患者 2、3 天的营养支持，或者某一成分的营养支持，比如输一点氨基酸、输一瓶脂肪乳剂就认为是围手术期营养支持，这样的概念是不正确的。
对围手术期营养支持来说，肠内和肠外的营养方式都要求规范的应用。比如肠外的营养支持要求全合一的方式，把所有的营养素配制到一个袋子中，同时输入到病人体内，更有利于机体的合成、代谢，也规避了由于一些不规范操作带来的问题，比如污染，同时更有利于机体的营养素合理应用。所以你提到的围手术期营养支持应用混乱不仅仅是用或不用，还存在应用方式的混乱，这些都是值得注意的几个方面。
脂肪乳剂分类多 临床选用有讲究
丁香园：吴教授刚才提到，肠外营养中包含了一种主要成分是脂肪乳，我们知道您有一段宝贵的经历是在瑞典 Karolinska 大学主攻脂肪乳的研究，目前临床上脂肪乳的种类比较丰富，如长链脂肪乳、物理混合中长链脂肪乳、结构脂肪乳以及鱼油脂肪乳等，您能否介绍一下这几种脂肪乳的区别以及各自的临床应用价值是什么呢？另外，对于存在肝肾功能不全或者高脂血症等特殊情况的病人，在选用脂肪乳上有什么技巧或者建议呢？
吴国豪教授：这个问题同样也是一个比较大的问题，牵涉到肠外营养的一个主要营养素——脂肪乳剂的分类、临床的优势、（各类脂肪乳）之间的差别等问题，可以分开一条条讲。
关于脂肪乳剂的分类，按照脂肪酸肽链的长短将其分为长链、中链、短链脂肪乳剂。临床上应用最多、最早的是大豆油或者红花油来源的长链脂肪乳剂，以 intralipid 为代表的脂肪乳剂，自从 1962 年应用于临床以后，在全球数亿次的输注证明其是安全、有效的良好的供能物质及重要的能量底物。
但是长链的大豆油来源的脂肪乳剂存在一个问题，就是亚油酸含量过高，影响单核或多核粒细胞功能，从而影响机体细胞免疫功能，在某些情况下会增加感染性并发症。因此，随后很多研究部门、厂家推出了含有中链甘油三酯的脂肪乳剂，即所谓的中、长链脂肪乳剂，目的是要降低亚油酸含量，避免由于过量的亚油酸所造成的临床问题。
但是，纯中链的脂肪乳是不能够直接输入体内的，原因是中链的甘油三酯水解较快，会出现一过性的高中链脂肪酸血症，导致一些神经毒性作用，因此从毒理学角度来说，纯中链的脂肪乳是不能直接输注，因此目前临床上应用的大多是中链与长链相混合的中、长链脂肪乳剂。其混合方式有两种，一种是物理混合，一种是结构（化学）混合。
物理混合是指将等重量的中链和长链脂肪乳剂相混合，这种脂肪乳剂输注到体内以后有什么问题呢？还是代谢的问题，中链和长链的脂肪酸以自己不同的水解方式在体内进行代谢，由于中链脂肪酸肽链较短、水溶性好，输注入体内后可快速释放出中链脂肪酸，造成短时期血中中链脂肪酸超载，导致高中链脂肪酸血症，病人会出现心跳增快、胸闷、出汗、腰背疼痛等不适症状，导致临床上肠外营养耐受性变差。
为了避免物理混合的中长链脂肪乳剂带来的缺点，结构性（化学混合）的中长链脂肪乳剂应运而生，其理念是将中链脂肪酸和长链脂肪酸在高温下通过酶的催化，在甘油三酯的骨架上随机结合上中链或长链脂肪酸，形成结构型中、长链脂肪乳剂，这种脂肪乳剂输注到体内后水解产生的中链脂肪酸和长链脂肪酸是等摩尔数的，避免了物理混合的中长链脂肪乳剂输注到体内以后中链的甘油三酯过快水解导致的中链脂肪酸超载的弊端，因此其临床耐受性要远优于物理混合的中、长链脂肪乳剂，对于临床其它方面如临床结局等也起到了良好的作用。
很多研究发现，对于肝功能不全的病人，使用结构型中、长链脂肪乳剂，其临床结局改善优于物理混合的中、长链脂肪乳剂，更优于纯长链的脂肪乳剂，因其对甘油三酯和肝功能的影响比较小，因此适合于肝功能不全或者对其它脂肪乳剂耐受性差的病人。近年来还有一些新的脂肪乳剂，比如你刚才提到的鱼油脂肪乳剂问世。鱼油脂肪乳剂采用了另外一种甘油三酯，即所谓的ω-3 不饱和脂肪酸。这个脂肪酸和传统大豆油来源的ω-6 脂肪酸不同，其体内代谢产物也不同。
刚才提到长链脂肪乳剂的一个缺点是ω-6 脂肪酸含量高，输注到体内后会造成磷脂酶-2 的激活以及炎性介质如前列腺素 E2、血栓素的释放增加，使得白介素-1、6、肿瘤坏死因子等释放过多，在临床的一些特殊情况下造成炎性反应放大，比如说移植术后、严重创伤、感染的情况下，细胞因子释放的增加会对临床结局造成影响。
而用了ω-3 不饱和脂肪酸以后，这些炎性介质的产生会明显减少；另外一方面，我们摄入的脂肪酸组成了生物膜的一些结构，如细胞膜、线粒体膜等，改变了膜的流动性，改变了粒细胞、吞噬细胞的活性，使粒细胞功能所受的影响减小。简单来说，ω-3 不饱和脂肪酸有抑炎作用，对细胞免疫影响较小，在临床上可以减少感染性并发症的发生率。
因此，这种新型脂肪乳剂的使用对于存在的感染、有严重创伤的病人的临床结局将有所改善。当然，鱼油的作用很广，如抗肿瘤、心血管保护，对于炎性疾病下应用有利的研究支持有很多，因此这些病人可以采用含有鱼油的脂肪乳剂。
现在还有一种更加新型的脂肪乳剂，包含了长链、中链、橄榄油脂肪乳剂以及鱼油，将其混合在一个制剂中，发挥了各个脂肪酸的一些固有的特征，对临床结局的影响会更好。这就是脂肪乳剂在这么多年来的不断进展为临床治疗所带来的一些好处。
肠外营养支持的并发症防治
丁香园：肠外营养是通过静脉补充营养素的，供能快速但是也存在一些风险，在临床应用时有哪些可能的并发症呢？在临床应用时该怎么避免这些并发症呢？
吴国豪教授：肠外营养的并发症范围比较广，总体上可分为机械性并发症、感染性并发症、代谢性并发症以及长期应用对器官功能损害的并发症。
从临床角度来说，机械性并发症主要跟插管有关系，因为大多数肠外营养需要深静脉置管进行输注，在置管的过程中可能会存在损伤周围血管等一系列的并发症。感染性并发症是由于静脉置管、输注，长时间的留置会导致导管相关性感染，当然也包括配制过程中有些液体的污染等。
代谢性并发症是由于肠外营养底物的供给不恰当造成的并发症，比如供给量过多，葡萄糖供给量过多、脂肪乳剂供给过多、氨基酸供给不恰当或者是微量元素维生素的缺乏等等都可能造成代谢性的并发症；葡萄糖供给量过多会转化为脂肪，导致肝脏脂肪堆积、肝功能损害、淤胆等，还会导致高血糖代谢性并发症；脂肪乳剂超载、过量同样会造成一系列的问题，如肝功能损害、机体粒细胞功能抑制、高甘油三酯血症等代谢性并发症。
反之，营养底物供给不足同样会造成肠外营养的并发症，比如长期的维生素、微量元素缺乏会造成一系列的并发症。长期的器官功能损害是指长期的肠外营养会对器官功能造成一系列的损害，如果一个患者长期依赖肠外营养，不可避免地会造成肝脏负荷的增加、机体各个器官的代谢增加，从而导致肝功能损害、淤胆、骨质疏松等，长时间不能进食的病人会出现胆囊结石、急性胆囊炎等，影响器官的功能或者造成肠道的废用性萎缩。
因此在肠外营养的整个过程中要避免营养素的摄入不足或者过量所造成的损害，同样也要注意采用合理、规范的肠外营养支持方式，以避免或者减少并发症的发生。因为肠外营养和肠内营养不一样，肠内是通过消化道途径供给，如果供给过量的话机体有保护机制，通过产生不耐受使供给无法继续进行，或者通过腹泻排泄掉过量的营养素；而肠外营养由于输注到静脉中，机体如果代谢不良就会产生一系列的问题。
丁香园：应该说肠外营养的应用还是应该严格按照指南的规范进行。自 2006 年中华医学会肠外与肠内营养分会制定的临床诊疗指南——《肠外肠内营养学分册》的制定已经有十年了，2016 年的 CSPEN 成人围手术期营养治疗支持指南经过多方讨论也已更新定稿，您作为本次指南的主要撰稿人，能否为大家介绍一下本次指南更新的要点？
吴国豪教授：作为一个国家的营养学会，制定指南的目的是指导广大的临床医生规范化地应用临床营养支持，尽可能的减少并发症，使患者获益。2006 年，学会在蒋朱明教授的带领下制定了我国的第一版营养支持指南，到 2016 年已经过去了 10 年。在这 10 年中，临床营养的发展是相当迅速，出现了大量的 RCT 临床研究，同样也出现了一些改变以往传统观念的理论以及临床实践的结果，我们觉得有必要进一步修正，或者补充、完善第一版的指南。在这个思想的指导下，学会组织了相关专家进行肠内肠外营养相关指南的修订，我觉得是相当有必要的。
新的指南制定是根据目前已有的该方面的临床研究文献结果作为作为相关推荐条目的支持，并经过所有学会委员及该领域相关专家反复讨论、表决通过，最终确定推荐意见，而不是几个专家在一起写一写自己的想法和经验。指南的出台或者制定完全取决于目前已经发表的临床研究的一些结果、数据，这是修订的基石。
以刚刚修订完成并在 9 月份出版的《成人围手术期的营养支持指南》为例，我们参考了欧美最新指南制定的思路，采用了目前国际上最推崇的指南推荐的工具和手段，检索了大量的文献，就每一条围手术期的推荐意见都收集了大量的循证医学的证据，逐条推出了围手术期营养支持的推荐意见，经过学会全体委员、广大相关从业人员的讨论，广泛征求了大家的意见，完善并推出了新一版的围手术期营养支持的指南。
下面的工作可能是对各个部门、各个专业的指南都进行修订，如肿瘤的营养支持指南、老年人的营养支持指南、神经病学的营养支持指南、小儿营养支持指南等各个领域的指南都进行系统的修订，把国际上最新发表的文献以及我们形成的指南意见整理好，供临床上参考和使用，有利于临床上规范化使用临床营养，这就是指南或者学会修订指南的目的所在。
当然这个工作很辛苦，要收集大量的文献，就以目前我们着手的肿瘤营养指南为例，现在已经收集了 3300 多篇文献，下一步的工作是把收集好的文献根据分类进行每一条推荐意见的归纳和推出。所以这是一个系统的过程，需要学会倾注大量的人力、物力去做这方面的工作。总而言之，任何学会指南的推出对于促进这个学会事业的发展是相当有利的，最终也会造福病人。
短肠综合征患者的营养支持策略
丁香园：想请问一下吴教授，能否介绍一下短肠综合征病人营养支持应该如何实施？您又有哪些具体的建议呢？
吴国豪教授：短肠综合征是这样一组人群，其定义是由于切除了大量的小肠，导致了营养素的缺乏或者营养素的吸收功能障碍，难以维持营养状况而导致的临床症候群，称为短肠综合征。
有关到底残留多少小肠会导致短肠综合征目前尚有争议，目前学术界认为当剩余肠道小于 1 cm/每公斤体重时（如 70 公斤的患者小肠剩余小于 70 公分）往往难以维持机体营养物质的吸收、利用，常常会导致营养不良等一系列的问题，从而产生短肠综合征。短肠综合征的治疗方面，不同的阶段有不同的策略和方法。
短肠综合征的病因有很多，比如肠扭转、肠道的炎性疾病、肠系膜血管病变、反复的肠道手术等，因此短肠综合征一般发生在手术后的时期。
术后早期短肠综合征的治疗要根据残留肠道的长度而决定，残留长度太短患者会出现脱水、大量的腹泻、高胃酸分泌，这时候给肠内营养是不合适的，即使饮水都会增加腹泻的次数，导致水电解质和内环境的紊乱，因此术后早期的应激阶段通常采用肠外营养，避免消化道功能的进一步的丧失或者内环境的紊乱。
肠外营养时间的长短完全取决于病人的情况、消化道的状态以及残余肠道的长度，如果患者残余肠道足够长，内环境稳定、应激期过了以后就需要进行肠内喂养。为什么短肠综合征患者的肠内营养很重要呢，因为患者残余肠道能否代偿将决定将来的临床结局。即切掉大部分小肠后剩下的长度可以通过结构以及功能的代偿以维持机体对营养素的吸收利用，结构代偿方面表现为肠腔变宽、肠道粘膜增厚、微绒毛高度增加、细胞器数量增加，目的是增加营养物质的吸收面积。
肠道切除多了以后营养物质吸收面积会下降，但是可以通过代偿单位面积的吸收能力来增加，这是结构上的代偿；功能上的代偿是单位面积上的吸收量增加，通过这些代偿使机体残余的肠道能够吸收足够的营养物质以维持机体的器官功能。
但是代偿不是无限制的，代偿的一个重要因素是肠道要有食物的刺激，所以内环境稳定的时候要给予一定的肠内营养制剂或者进食，食物是肠道最好的刺激剂。如果不进食，残余的肠道永远都不可能代偿，因此第二阶段需要通过肠内营养进行代偿，不断的从量、给的物质上进行调节，使得残余的肠道进行结构和功能上的代偿。
第三阶段需要进行具体的判断，如果残余的肠道能够完全代偿则可以摆脱肠内营养过渡到正常饮食，第二个结局是像周绮思一样，小肠全部切除以后就没有地方可以代偿了，需要永远依赖于肠外营养，而无法通过正常饮食维持营养，第三个结局是介于代偿和不能代偿之间，这个时期需要给予一定的肠外营养，即肠内营养无法满足机体对营养物质吸收的需要时，就需要补充肠外营养。可能一个礼拜补充 2、3 天，也可能多或者少于这个时间，根据具体的情况逐渐使病人过渡到经肠的喂养。
但是剩余肠道的代偿也不是无限期，一般的代偿期限是 2 年，年纪轻的小孩代偿的完成过程更快、时间短，成人的时间更长一点。如果短肠综合征的病人 2 年仍不能摆脱肠外营养，以后进一步代偿的机会几乎不可能，因此这两年的时间是一个宝贵的时间，要做的工作就是使短肠综合征的病人尽可能使残余肠道代偿、摆脱肠外营养。
大多数医生主要的工作在这一时间段，过了这一时间，要么可以进食，要么是依赖肠外营养。此外，有些物质可以促进肠道的代偿，比如谷氨酰胺、生长激素、胰高血糖素的肽 2，这些物质在促代偿的过程中给予一定的使用可以促进残余的肠道尽快代偿。
所以关于短肠综合征的治疗过程、营养方式的选择，实际上在病人不同时期选择的方式是不一样的，医生的关注点也不一样，努力的方向也不一样。如果一个患者经过若干年仍无法正常进食，摆脱不了肠外营养，而长期的肠外营养又可能会导致一些不可避免的并发症，如肝功能衰竭等问题，就需要想其它的办法处理，如小肠移植、肝肠联合移植等手段治疗短肠综合征。
丁香园：非常感谢吴教授接受我们的采访，也非常感谢您的精彩解答，谢谢！
吴国豪教授：谢谢！
