荚卫东教授:肝癌术后需要防「微」杜渐

2016-12-14 01:13 来源:丁香园 作者:
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编者按:微血管侵犯是公认预测肝癌术后复发的独立危险因素,也正是因为微血管侵犯,即便行根治性肝切除术后,早期肝癌仍面临极高的复发风险。如何通过临床检查手段早期预测微血管侵犯的存在、并积极预防和治疗术后复发,是肝癌外科医生面临的重要课题。丁香园就此问题采访了安徽省立医院普外科荚卫东教授。

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丁香园:手术是肝癌最有效的局部治疗方式,索拉非尼是能够改善肝癌生存获益的系统治疗。手术+索拉非尼这种局部和系统治疗结合的模式,对早期肝癌的治疗有怎样的意义?

荚卫东教授:早期肝癌的治疗标准是以手术为代表的治疗,包括肝切除、消融、肝移植。但是,早期肝癌术后存在的问题是复发率很高。即使是早期肝癌,5 年的复发率也高达 50%-70%。所以,如何降低早期肝癌患者术后的复发转移率是目前面临的最大挑战。

如果是根治性肝切除,肝癌转移复发的原因一般有三点:第一是手术相关因素,包括手术方式(是否解剖性肝切除)、肝门阻断的方式、术中是否输血;第二是肿瘤相关因素,包括肿瘤血管有无侵犯、肿瘤大小、肿瘤包膜、肿瘤数目以及分化程度;第三是肝脏相关因素,即肝脏基础疾病。

在手术治疗中,外科医生能够解决的就是提高手术技术。但是,作为一种局部的治疗手段,手术不能改变全身的情况,无法改变肝脏的基本疾病情况,也无法改变肿瘤的生物学行为。所以,有句话这样说,「Sometimes, tumor is beyond our knife.」

如何与肿瘤的生物学行为进行斗争?我认为是以索拉非尼为代表的多学科治疗。肝癌复发转移是多基因、多因素发展的动态过程。但我们在临床上发现,最关键的因素是微血管侵犯,微血管侵犯是患者出现早期的肿瘤复发或转移和肝内播散的主要原因。即使早期肝癌也有 30%-50% 合并有微血管侵犯。所以,防止患者复发或转移,要从源头管控、防「微」杜渐,这个「微」就是微血管侵犯。

微血管侵犯如何治疗?国际上有规范化的治疗方式。微血管侵犯形成的机制非常复杂,包括肿瘤血管的生成和肿瘤细胞的增殖。而索拉非尼一方面可以抑制肿瘤血管的生成,另一方面可以抑制肿瘤细胞的增殖。因此,早在 2009 年,国外就有专家提出,对于有微血管侵犯的早期肝癌患者,根治性肝切除术后应用索拉非尼应该是多学科治疗的一部分。我本人认为,目前国际上开展的 STORM 研究,无论是从设计到临床结果的分析都存在缺陷,所以尽管 STORM 研究失败了,仍然不能否认索拉非尼在根治性肝切除中的地位和价值。对于有微血管侵犯的患者,早期应用索拉非尼治疗有可能使之获益,延长生存期,降低复发或转移率。

丁香园:微血管侵犯是肝癌不良预后指标,但其确诊依赖组织病理学,目前临床有哪些术前预测手段,如影像、免疫、分子检测?

荚卫东教授:微血管侵犯是组织学诊断、术后诊断,如何在术前预测肝癌患者是否合并微血管侵犯,在临床上具有巨大的意义和挑战。一方面可以帮助判断患者预后,另一方面可以改变治疗方式。如果我们能够早期预测一个肝癌患者存在微血管侵犯,有条件做消融或手术治疗,那么可以选择手术治疗,并且首选解剖性肝切除。

国际上对于微血管侵犯的预测有很多文献报道,可以归结为三个方面:第一是影像学检查;第二是血液化验结果,如异常凝血酶原、甲胎蛋白等;第三,穿刺肝癌组织进行组织学检测,通过组织分化程度来判断是否有微血管侵犯。

目前临床最常用的是影像学检查。日本学者把肝癌的影像学特点分为三种形式:一种情况是大而圆、边界非常清楚的病灶,称之为非侵袭病灶;如果一个病灶旁边有凸起,有单个凸起的叫单个凸起性病灶,有多个凸起或者是多结节融合性的,称为多个凸起性病灶,这些存在单个或多个凸起,或者多个结节融合在一起的就叫做侵袭性病灶。这种通过侵袭性病灶表现来判断微血管侵犯的方法,特异性或者敏感性约 80% 多。所以,术前影像学检查,尤其是 CT 检查是目前判断微血管侵犯的主要方法。我个人预测,随着剖面显像的临床广泛应用、磁共振剖面显像将来的临床使用,将为微血管侵犯的预测提供一个非常好的手段。

丁香园:门静脉癌栓是导致肝细胞癌肝内播散、远处转移、肝功能恶化及术后复发的最重要因素之一,请您谈一下肝细胞癌伴门静脉栓塞形成的外科治疗现状?

荚卫东教授:对于肝癌伴有门静脉主干癌栓,国外指南不建议手术,标准治疗是索拉非尼靶向治疗。但是,对于肝内的门静脉癌栓,香港大学玛丽医院的 HKLC 分期提出,如果是 Child-Pugh A 级,可以考虑手术治疗;如果是多个病灶、Child-Pugh B 级的患者,建议做 TACE 治疗;如果是 Child-Pugh C 级的患者,建议索拉非尼治疗。我国在 2011 年制定了《卫生部原发性肝癌诊疗规范》,对于门静脉癌栓的患者,如果肝脏储备功能良好、原发灶可以切除,可以采用手术治疗。今年又修订了《国家卫生计生委原发性肝癌诊疗规范》,对肝细胞癌合并门静脉癌栓的治疗,仍然提到对于一部分患者可以选择手术治疗。

一般而言,肝癌伴门静脉癌栓的手术策略分为三种方式:如果主要的肿瘤病灶可以切除,而且主瘤位于一级或者二级分支,可以进行解剖性肝叶切除。如果癌栓已经发展到门静脉的分叉或者主干,则可以采用两种方式治疗,一种是半肝切除联合肝断面取栓,这种手术方式存在的问题是容易引起癌栓脱落,导致对侧肝脏癌细胞播散,但是它的手术方法比较简单,适合在国内的基层医院推广;另一种方式是解剖性肝切除,同时行门静脉主干切开取栓,这是我们目前常用的方案。

对于一个肝癌伴门静脉癌栓的患者能否手术,我个人认为很难提出一个非常明确的适应症。今年,我们在吴孟超院士、汤钊猷院士的领导下制定了《肝细胞癌伴门静脉癌栓诊治的中国专家共识》,通过共识筛选一部分患者进行手术治疗。对于这些手术患者,不仅要根据肿瘤的位置和癌栓的位置,也就是所谓的门静脉癌栓分型来判断治疗方案,更重要的是,我们要评估这些患者的肝脏储备功能。

另外,我想告诉大家的是,无论手术治疗还是非手术治疗,门静脉癌栓都将影响患者的预后,单纯的手术治疗不能根治门静脉癌栓,只有建立在手术基础上的多学科治疗才有可能获益。将适宜的技术,包括切除手术、介入、靶向、抗病毒治疗等,在适当的时机,对适合的肝癌伴门静脉癌栓的患者进行适度的治疗,这是精准时代肝癌伴门静脉癌栓多学科治疗的基本原则。

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编辑: 陈慧英

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