四步掌握:直肠恶性息肉的治疗策略选择

2016-12-31 23:58 来源:丁香园 作者:温州医科大学附属第一医院普外科 李绍堂
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直肠恶性息肉,是指距肛 12 cm 以内,癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层的 pT1 期直肠癌。

由于具有明显异质性(病理可区分高危和低危、肿瘤位置的不同涉及肛门保留与否),治疗方法众多,包括内镜黏膜下剥离术(ESD)、经肛切除(TE)、经肛内镜微创手术(TEMS)、低位前切除(LAR)、内括约肌切除术(ISR) 、腹会阴联合切除(APR)及放疗(RT)、化疗(CT)、放化疗(CRT)等。

如何根据患者的具体情况,选择最佳的个体化治疗方案,是临床医师需要考虑的问题。

笔者下面将结合各大临床指南(NCCN、 ESMO、 CSCO、中国结直肠癌治疗规范 2015,中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南 2014),对恶性直肠息肉治疗方法的选择按步骤予以分析。

术前评估临床分期:MRI + TRUS

除了常规检查(包括结肠镜)以外,术前评估方法推荐 MRI 和直肠腔内超声 (transrectal ultrasound, TRUS) 相结合,提高分期的准确性。

MRI 对直肠癌 T 分期的判断准确率可达 80.3%~94.2%,其中 T1 80%,T2 75%,T3 89%,T4 97%。TRUS 在直肠癌 T 分期中具有一定的优势,区分 T1、T2 期准确率达 90% 以上,而判断 N 分期的准确性欠佳,难以区分炎性和转移的淋巴结。

两者结合可能明显提高临床分期的准确率。

cT1 期:先局部切除

评估为 cT1 期者,根据不同的医疗条件及患者情况,首选 ESD、LE 或 TEMS 等局部切除(LR)。研究表明,局部切除的优点包括极低的并发症和死亡率,以及较快的术后恢复、括约肌功能的保留等。

如果术后病理为低危,不追加术后治疗、预后和根治切除相似 1,2。所以推荐先行局部切除,而不直接行根治手术。

局部切除后:标本的处理很关键

局部切除以后,根据术后病理情况,部分患者需要追加治疗。

标本的处理非常关键,具体的共识推荐有以下几点:

1. 送检标本:由手术医师测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见 (大小、形状、颜色、硬度等),区分口侧断端和肛侧断端,用墨汁标记蒂部切缘,拍照后将标本黏膜面朝下展平钉板全部浸没于固定液中并送检。

2. 病理医师:再次记录肿瘤的大小,并记录各方位距切缘的距离。

3. 肿瘤切除标本的取材:

首先要明确肿瘤的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂 (Is)  和亚蒂(Isp) 型肿瘤,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。

  • 蒂切缘直径> 2 mm:在距离蒂切缘的中心约 1 mm  处垂直于蒂切缘水平面切开标本,再平行此切面,间隔 2~3 mm 将标本全部取材;

  • 蒂切缘直径 ≤ 2 mm:勿垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完整横断面;再垂直于蒂切缘水平面、间隔 2-3 mm  对全部标本取材。

推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。出具详细的病理报告(至少包括肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度 T 和 SM 情况、切缘情况、淋巴脉管浸润情况、肿瘤出芽情况等)。

根据病理结果 采取不同的处理方法(图 1)

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图 1 直肠恶性息肉诊治疗程图

1. 低风险(切缘阴性,淋巴脉管未侵犯、1 或 2 级分化、SM<1 000 um):予以观察随访。

2. 高风险(切缘阳性或不确定、淋巴脉管侵犯、3 或 4 级分化、SM ≥ 1 000 um,肿瘤出芽等情况):追加治疗,具体方法如下。

(1)如果淋巴脉管侵犯、3 或 4 级分化、SM ≥ 1 000 um,肿瘤出芽等

可以选择根治切除手术 LAR, ISR 或行 RT、CT、CRT 后随访观察。研究表明,TEM 和 RR(根治性切除)相比,5 年 DFS、OS 相似,而且造口率及术后并发症相对较低(图 2~5)。

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图 2 荟萃分析文章特点:1. 文章入组了 12 个观察研究,1 个 RCT。2. 所有患者没有新辅助放化疗,6 个研究给少数高危险患者行术后放化疗。3.LR 包括 TE 和 TEM

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图 3. 5 年 OS,TE VS.RR, P<0.0001 ; TEM VS.RR, P = 0.48 

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图 4. 5 年 DFS, TE VS. RR, P<0.01; TEM VS. RR, P = 0.37 

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图 5. 5 年 LR,TE VS. RR, P<0.0001 ; TEM VS. RR, P = 0.03

因此 NCCN 指南委员会认为 T1N0M0 局切后有高危险因素,追加放化疗后不一定要行根治性切除。

(2)切缘阳性或不确定者

首选追加根治切除手术 (RR)。

肿瘤评估 pT1-2 推荐行 LAR。

若患者肿瘤位置低 (距肛缘少于 5 cm) 推荐行 ISR  或者 APR。

如果评估患者行 ISR 困难,或术后肛门功能不理想且患者有强烈保肛愿望,或患者不适合根治手术或拒绝手术,可以先行 CRT、再次评估。

如果出现临床完全缓解(CCR),  建议随访观察。

以上是笔者对直肠恶性息肉的治疗策略分析解读,如有不同观点到关注全球结直肠医学高峰论坛公众号(colorectal-surgeons),进行交流。

1. Baxter NN,Garcia-Aguilar J. Organ preservation for rectal cancer. J Clin Oncol2007;25:1014-1020. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17350952.

2. You YN, Baxter NN,Stewart A, Nelson H. Is the increasing rate of local excision for stage Irectal cancer in the United States justified?: a nationwide cohort study fromthe National Cancer Database. Ann Surg 2007;245:726-733. Available at:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17457165.

3.Irshad Shaikh , AlanAskar, Suzana Ourû ect.Oncological outcomes of local excision compared withradical surgery afterneoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer:a systematic review andmeta-analysisInt J Colorectal Dis (2015) 30:19–29DOI 10.1007/s00384-014-2045-1

编辑: 张莹

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