永不放弃:由一例复杂危重病例诊治经过引发的感想

2017-01-06 11:10 来源:丁香园 作者:袁陈伟 beta
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今天为大家展示一个极其复杂的危重病例,万幸的是,患者历经坎坷非常艰辛地挺了过来,从这个病例中,希望所有从医人员、非从医人员都能有所收获。

病例介绍

这则病例由 David Esmer Sanchez 教授报道,近期发表在 Surgery 杂志上,其大致内容如下。

患者 34 岁,女性,因急性腹痛,伴有脓毒症入院。6 天前患者因盆腔子宫内膜异位症行电灼术治疗。注:子宫内膜异位症是是妇产科常见病,其具体指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。

急行腹部 CT,结果提示:腹腔游离气体和腹腔积液。患者病情危急,遂予急症剖腹探查。

术中证实为:继发性腹膜炎伴回肠穿孔。遂于近回盲瓣 20 cm 处进行回肠造口。

然而患者术后恢复不太顺利,病情不断恶化,又先后进行了 3 次开腹手术。病情最终进展为腹壁坏死性筋膜炎,需要大范围清创。

之后,主治医生采用封闭负压吸引辅助闭合术治疗该患者,然而患者又合并多个肠空气瘘(图 1),表现为肠管破裂,肠瘘口直接暴露空气中。

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图 1 严重腹部脓毒症腹腔开放出现多个肠空气瘘

由于周围没有皮肤、皮下组织、大网膜、其它肠管等组织的覆盖,这样肠液由瘘口流出会直接污染腹腔开放创面(图 2)。

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图 2 肠空气瘘导致腹腔 开放创面污染明显(图片来自参考文献 1)

在接下来的 3 个月肠外营养支持中,该患者又并发中心静脉导管相关血流感染、菌血症和肺炎等多重感染和肺栓塞等并发症,随即转入重症监护病房。

经高强度积极的支持治疗,患者病情逐渐趋于稳定,主治医生再次予手术探查,共行 2 次肠切除术。第一次切除约 70 cm 的小肠,切除始于距 Treitz 韧带 150 cm 处;第二次切除约 20 cm,始于第一次切除远端 50 cm 处,包括所有剩余的小肠直到终末回肠造口处。

接着,在距离 Treitz 韧带 150 和 200 cm 处,缝合肠管以恢复其连续性,术后患者共剩小肠约 220 cm。这 2 次肠切除术切除了所有的肠气瘘。

最后,采用前入路组织结构分离技术封闭腹壁。这一次术后恢复较顺利,患者于术后 14 天出院,出院时可正常饮食。

术后 6 月,该患者恢复良好,营养状态佳,无腹泻发生。图 3 示术后 6 月患者腹壁愈合良好。

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图 3 术后 6 月患者腹壁愈合情况

该例患者病情曲折复杂,诊治过程中还伴发多种并发症,所幸最后在全体医护的努力下,患者恢复良好,顺利出院。

反思

有人可能会问:怎么会出现这么多问题,是不是治疗、护理方案技术上存在差错?

这一点原文中并未提交,咱们暂不过多猜测。但是,相信各位也遇到过类似的「邪门」的情况,明明是不太复杂的疾病,按照当前非常成熟且规范的方案治疗处理了,可患者就是出现了这样那样的并发症,且往往祸不单行,令人棘手头痛、难以处理。

而当患者病情三番五次恶化,眼看危及生命时,你是如何抉择的?是请教上级医师、同时紧守病床严密观察积极治疗,还是不再尝试,而是建议尽快转入其他医院?或者是告诉家属其花费巨大且很可能预后不良,委婉地劝其放弃,以免人财两空?

做个小测试,如果这个患者是在你的医院,主治医生是你,在其疾病发展到进入 ICU 病房时,你最可能做出的选择是下列哪一个?

A. 继续积极治疗,勇于承担风险(翻阅文献、请名医会诊、多学科会诊)

B. 建议转入上级医院(我所在医院级别低、诊疗水平有限、或许上级医院有我不知道的好方案)

C. 建议转入其他医院(本院虽治疗该病及其并发症的资质,但该患者医疗风险太高)

D. 委婉建议家属放弃(花费巨大、预后不良,很可能人财两空)

E. 其他(可在留言区发表观点)

其实这样一个选择题不仅是对医生的拷问,更反映出了当前医疗社会环境所结的恶果。因为,选择哪一个更尊重生命每个人都非常清楚,那么,又是谁造成了这么简单的选择题变得艰难了呢?

正如本文原标题所说,永不放弃。一名好医生,在遇到难治性患者时,一定会抱有信心,给自己、病人及其家属以共同对抗病魔的信心。我们都希望这样的医生越多越好,有没有谁扪心自问,我们为造就这样的医生创造出适宜的土壤了吗?

永不放弃,是双向的。若早早地放弃了对医生的信任,又能如何识得他的一片好心。

雾霾来了,等风;医生走了,等死。

参考文献

[1] 王革非, 任建安, 黎介寿. 腹腔开放合并肠空气瘘的防治 [J]. 创伤外科杂志, 2016, 18(7): 389-392.

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编辑: 程培训

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