一文读懂:闭合性肾损伤诊断要点

2017-01-18 04:25 来源:丁香园 作者:林清秀
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在所有的腹部创伤的患者中,3%~10% 的患者有泌尿系统的损伤,其中肾脏损伤最常见。约 95%~98% 的孤立性肾损伤被认为是轻微伤,保守治疗即可,通常会自发愈合而不伴有明显并发症。现结合宾夕法尼亚大学的 Bryan Chang 在 Auntminnie 上的病例来对闭合性肾损伤进行介绍。

病史

16 岁男孩,橄榄球比赛中与另外一名球员相撞后腹痛。

影像学检查和发现(图 1~图 8)

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图 1 增强 CT,累及右肾皮质(红色箭头)、髓质(黄色星)和集合系统(绿色箭头)的多发裂伤,累及右肾大部分实质。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集,可能合并有出血和尿液(蓝色箭头)

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图 2 增强 CT,累及右肾皮质全层的多发裂伤,累及右肾大部分实质。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集,可能合并有出血和尿液

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图 3 增强冠状位 CT,累及右肾皮质全层的多发裂伤,累及右肾大部分实质。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集,可能合并有出血和尿液

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图 4 增强冠状位 CT,累及右肾皮质全层的多发裂伤,累及右肾大部分实质。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集,可能合并有出血和尿液

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图 5 增强冠状位 CT,累及右肾皮质全层的多发裂伤,累及右肾大部分实质。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集,可能合并有出血和尿液

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图 6 增强扫描排泄期冠状位 MIP 重建示,右侧输尿管近端见造影剂聚集(红色箭头),表明有输尿管损伤

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图 7 发病首日,超声示右肾中极一较大的无回声区(红色箭头),增强扫描该区域未见对比剂充盈(黄色箭头),表明有较大的肾裂伤

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图 8 4 周后随访,裂伤部位明显减小(红色箭头),回声逐渐恢复正常,增强扫描有对比剂充盈(黄色箭头),表明裂伤明显愈合

CT 示:累及右肾全层(皮质、髓质和集合系统)的的多发裂伤,累及右肾大部分实质,符合肾碎裂的表现。增强扫描排泄期冠状位 MIP 重建示,右侧输尿管近端见造影剂聚集,表明有输尿管损伤。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集,可能合并有出血和尿液。

超声示:发病首日,超声示右肾中极一较大的无回声区,增强扫描该区域未见对比剂充盈,表明有较大的肾裂伤。

4 周后随访,裂伤部位明显减小,回声恢复正常,增强扫描有对比剂充盈,表明裂伤明显愈合。

诊断

右肾碎裂伴输尿管近端损伤,V 级

治疗

患者首先接受了数个单位的红细胞输入,血流动力学随后恢复稳定。置入右侧输尿管支架,除此之外未接受其他介入治疗。病人随后出院。一个月后超声随访,裂伤明显愈合。

讨论

闭合性肾损伤

在所有的腹部创伤的患者中,3%~10% 的患者有泌尿系统的损伤,其中肾脏损伤最常见。绝大部分的腹部创伤为钝性伤。

绝大多数病例,约 95%~98% 的孤立性肾损伤被认为是轻微伤,保守治疗即可,通常会自发愈合而不伴有明显并发症。

肾损伤可分为两大类:闭合伤和穿通伤。约 90% 的肾损伤为闭合性损伤。其中以交通事故最为常见。

美国创伤外科协会(AAST)分级

I 级:血尿(镜下或肉眼)但无泌尿系损伤、挫伤、局限性被膜下血肿但无裂伤。是最常见的损伤类型。

II 级:局限于腹膜后的非扩大性肾周血肿,深度小于 1 cm 的皮层浅层裂伤,不累及集合系统。

II 级:肾裂伤深度超过 1 cm,无集合系统受累。

IV 级:肾裂伤累及肾皮质、髓质和集合系统。损伤累及肾主要的动静脉。节段性肾梗死而无肾裂伤表现。

V 级:肾碎裂,肾盂输尿管连接部撕裂或撕脱、肾主要的动静脉完全撕裂或血栓形成,使肾脏供血不足。

治疗手段

大多数创伤性肾损伤患者适合于保守治疗。接受手术探查患者的肾脏切除率高于仅观察的患者。非手术治疗的主要优势是可以避免医源性肾切除。

对于 I、II 级损伤:治疗包括保守治疗和观察。损伤可以自发性愈合,无需随访。

对于 III 级损伤:倾向于自发性愈合。保守治疗和观察适用于无节段性肾梗死和血流动力学稳定的患者。

对于 IV、V 级损伤:有争议,但对于血流动力学稳定的患者,通常采用保守治疗和观察。由于通常合并有其他腹部脏器的损伤,因此需要一系列的影像学检查。

绝对手术指征包括以下:

输尿管完全横断

扩大、搏动或无法控制的腹膜后出血(可能是由于血管蒂横断所致)

危及生命的出血

相对手术适应症包括以下:

伴肠和胰腺损伤的大面积组织坏死

不能用保守的治疗方法(如支架)控制的尿外渗

动脉血栓形成

并发症

尿外渗:为最常见的并发症,7% 的病例可发生尿瘤。少量的尿液渗出可自发性吸收。大量的尿外渗需要支架或肾造瘘术。

假性动脉瘤:穿通伤多于闭合性损伤。确诊需要血管造影。

晚期\迟发性并发症包括:肾血管性高血压、肾积水、结石形成、慢性肾盂肾炎。

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编辑: 陈曦

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