腹腔镜直肠癌保肛术后,如何预防吻合口瘘?

2017-02-06 18:00 来源:丁香园 作者:南京医科大学第一附属医院 黄平
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不论是开放还是腹腔镜直肠癌保肛术,直肠癌保肛术后有一定的吻合口瘘的发生率。吻合口瘘一旦发生,大便可经瘘口流入盆腔甚至腹腔,毒素被人体吸收造成畏寒、发热甚至休克、死亡。有的病人虽经治愈,但吻合口周围瘢痕增生,吻合口周围瘢痕狭窄,极大影响排便功能,给病人带来很大痛苦。

直肠肿瘤离肛门越近,保肛术后吻合口瘘的发生率越大,对距离肛门 7 厘米以上的直肠癌采用吻合器保肛术,术后不易发生吻合口瘘。

对距离肛门 7 厘米以下的直肠癌采用吻合器保肛术,术后发生吻合口的可能性较大。不同距离、预防吻合口的方式各有不同。

距肛门 6~7 厘米

对距肛门 6~7 厘米的直肠癌采用吻合器保肛术,为预防术后吻合口瘘,术中可在小肠与大肠的邻接处将小肠的末端提到腹部皮肤外(邻近阑尾切口)做回肠造口,目的是让大便从造口排出体外,有利于盆腔的吻合口愈合。这种造口方式又称保护性回肠造口,一般 3 个月后再做一次类似于阑尾炎的小手术将造口回纳腹腔,恢复病人从肛门排便。

距肛门 5~6 厘米

对距肛门 5~6 厘米的直肠癌(肿瘤位于后壁除外)如强行采用吻合器保肛术,更易发生吻合口瘘(在女性甚至发生直肠阴道瘘)。此种情况下即使做了保护性回肠造口,也不能预防吻合口瘘的发生。

对距肛门 5~6 厘米的直肠癌(肿瘤位于后壁除外)如在游离不充分情况下,强行采用吻合器保肛术,还有可能使肿瘤下切缘切不干净,导致术后吻合口肿瘤复发,这就是有人讲的不惜以牺牲生命为代价强行保肛。

对距肛门 5~6 厘米的直肠癌如要做保肛术,最好在肿瘤下方,尽量紧靠肛门括约肌的上缘切断肠管,即最大限度地切除肿瘤下方的肠管,这样做避免了肿瘤下切缘切不干净的可能性,保证了肿瘤下切缘的绝对阴性。标本切除后采用吻合器已无法完成大肠与肛门的连接,可以腹腔镜下游离结肠脾曲或者左半结肠,干脆将大肠末端从肛门拉出体外 3~5 厘米,让大便直接排出体外,可以完全预防吻合口瘘的发生,还不需做保护性回肠造口。1 个月后待大肠与周围创面粘连愈合后再切除肛门外的多余大肠,恢复病人从肛门排便。这种手术方式又称中国人发展完善的改良 Bacon 术。

距肛门 2~5 厘米

对距肛门 2~5 厘米的、肿瘤较局限的、位于直肠肌层之内的直肠癌(T2 之内)病人,也可行经括约肌间隙术(intersphinct resection,ISR) 保肛。ISR 术基本要点是在肛门内做环形切口,经肛门内括约肌与肛门外括约肌之间的间隙逆袭向上分离,与腹组医生的盆腔分离会师,切除标本。为了预防吻合口瘘,不采用像 ISR 术中直接将大肠与肛管缝合吻合的方法,而是采用类似改良 Bacon 术的方法恢复大肠肛门的连续性。这种手术方式又称改良 ISR 术保肛。

编辑: 张莹

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