一名优秀的普外科住院医师一定不会忽略这些工作细节

2017-02-16 18:35 来源:丁香园 作者:陈新华
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菜鸟医生可能都有过这样的体验:总是临床上忙到晕头转向、焦急不安,然而事后反思却发现,并不是真的任务很多,而是自己不注意细节导致的。

这些不必要的细节失误轻则降低工作效率,重则返工、挨骂,更严重者甚至成为医疗纠纷的隐患。

下面是我总结的普外科(胃肠外科)菜鸟医生易忽略的细节,若能少犯类似的错误,必能提高工作效率。现推送此文,与您共勉。

1. 胃癌患者术前评估充分后所下的主诊断是手术方式选择的依据,不能单纯下「胃癌」,否则显得很不专业(上级都不愿意承认你是他带出来学生的)。

  • 主诊断要包括部位和临床分期(c),以及是否有并发出血梗阻等。如「胃窦部印戒细胞癌(cT3N0M0)并出血」。

  • 术后病理明确后主诊断应该包括在内,如「胃窦低分化腺癌(pT4bN3bM1,侵犯胰头、肝十二指肠韧带,肝脏多发转移)并幽门不全梗阻」。

  • 术前曾行辅助化疗的患者,其化疗对临床治疗决策也是有影响的,对于很多临川研究来说,尤其对于研究型外科,术前化疗过的病人会影响对研究结果的分析,因此,诊断中需明确体现(用「yc」表示)。

2. 胃癌分期中最易混淆的点——T4 与 M1 的区分。如「胃窦低分化腺癌(pT4aN3bM0,侵犯横结肠系膜前叶及胰腺被膜)并幽门不全梗阻」的诊断中是怎么区分「侵犯横结肠系膜前叶及胰腺被膜」到底是 T4a 还是 T4b?到底算不算 M1?

  • T4a 的定义是肿瘤浸润达浆膜面或穿破浆膜露出;

  • T4b 指肿瘤侵犯临近组织或器官;

  • MI 指肿瘤有区域淋巴结以外的远处转移。

以上大家都知道,然而区分是专业度的是以下一些细节:

  • 胃小弯或大弯的网膜的侵犯定义为 T4a,而不是 T4b;

  • 当癌侵犯横结肠系膜时,除非穿透系膜后叶或直接侵犯结肠管,否则不能定义为 T4b;

  • 肿瘤腹膜转移、腹腔冲洗液细胞学检查阳性者,也算 M1。

还是那句话,分期都分错了会显得很不专业,上级都不愿意承认你是他带出来学生的。

3. 胃肠道疾病入普外科的患者,常规要记得行直肠指诊。

据统计,70% 左右的直肠癌可在直肠指诊时被发现,而 85% 的直肠癌延误诊断病例是由于直肠指诊。虽然大家都不喜欢做这个检查,然而,可能你对胃肠外科患者行直肠指诊的坚持会使某些患者及早发现直肠癌。

所以,坚持吧菜鸟医生,哪怕只是某一次帮到患者,也是功德无量的。

4.(胃肿瘤)需要同时检查上消化道造影和腹部 CT 检查时,要嘱咐患者先行腹部 CT 检查再行上消化道造影。

有管床医生忘了嘱咐患者这个细节,而患者先行上消化道造影检查,结果只能推迟 3 天等待造影剂排泄干净后才行 CT 检查(消化道残存造影剂会影响 CT 检查结果的准确性),自然使得手术安排往后推迟 3 天。

结果,严重影响了医疗组内工作的正常节奏,患者家属也颇有怨言,对管床医生产生不信任。

5.(胃肿瘤)行腹部 CT 检查前要嘱咐患者禁食 6~8 小时,但是要自带 1500~2000 mL 水至 CT 室,上检查床时喝完。

有管床医生忽略该细节,导致 CT 结果中胃不充盈,影像学结果大打折扣,严重影响上级医生术前对胃肿瘤的评估,干扰对肿瘤的判断和手术的预判。而这时重新预约 CT 既要等待较长的时间,又会花费患者较多费用。

6.(胃肿瘤)行腹部 CT 检查后第二天可行上消化道造影,但要嘱咐患者行上消化道造影前禁食、禁水。

否则,又得使得工作安排滞后 1 天。

这一细节涉及的知识点:

胃恶性肿瘤位于胃体中部,难以决策行远端胃大部切除还是全胃切除时,需行上消化道造影加以明确;

肿瘤位于胃底时,也需行上消化道造影明确是否侵犯胃食管结合部(E-G 线)或侵犯食管的距离,才能最终作出最合理的临床决策、确定手术方式。

7. 对于胃肿瘤准备行全胃切除、术前合并贫血的胃大部分切除患者,一定要术前备好血。

否则术中出血量较大、需要输血才发现没有备血,那就是把自己和主刀医生往火坑里推。

8. 对于低蛋白血症的患者(<30 g/L),需要术前进行纠正,否则患者组织水肿,增加手术难度,影响术后愈合。

9. 问清楚是否有腹部手术史,术前才能对手术有所预判,明确是否适合手术、选择开腹还是腹腔镜手术。

10. 女性患者要追问月经史,明确上次月经时间。

  • 见过管床医生因为忽略年轻女性患者月经史,结果患者术前 1 天来月经时管床医生才发现,只能临时停掉手术;

  • 如果更不幸的话,那就会因为忽略月经史而没及时发现女性患者已经怀孕,而开了不该开的检查或者做了不该做的操作。

忽略这一细节的结果就是:徒增工作量,患者不信任,上级医生很生气,后果很严重。

11. 术前一定要再三确认是否已经完善所有术前检查、术前检查,是否明确没有手术禁忌证。

如果因为术前出现检验检查结果未完善或有问题而导致停手术等情况,后果也是相当严重。

12. 对于术后患者,需每天查房时都能汇报患者的生命体征、引流情况、胃肠功能恢复情况。

尤其是腹部术后放置引流管、腹腔感染或吻合口瘘的患者,不但要了解各腹腔引流管、胃管的引流液量和性质,还要知道患者各种检查结果、最新检验结果极其变化情况。

管病人时的责任心很重要,这既是对患者负责人,也是提高自己的途径。

本文由陈新华原创,首发于丁香园旗下微信公众号普外时间,感谢授权。

编辑: 程培训

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