胰十二指肠切除,腹腔引流放置与否?

2017-02-20 14:41 来源:「北京大学肿瘤医院肝胆外一」微信公众号 作者:金克敏
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胰十二指肠切除自从 1935 年由 whipple 等人报道以来,常规放置术中引流管,以期早期发现胰漏、胆漏、胃肠吻合口漏,腹腔感染及出血等情况,对治疗亦有一定的帮助。

但是随着手术技术的进步及围手术期管理水平的提高,胰十二指肠切除已经成为一种比较安全的术式,国内外成熟的中心报道的死亡率在 3% 以下,而且随着快速康复外科理念(ERAS)的兴起,有学者开始质疑胰十二指肠切除术后常规放置腹腔引流管的必要性,他们认为腹腔引流管可能会引起逆行感染,甚至引起胰瘘,进而延长患者住院时间,增加患者住院费用。

下面本文对这方面的文献进行一下介绍:

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事起有因——最早对胰十二指肠切除术后常规放置引流的质疑

胰十二指肠切除因手术本身复杂,吻合口多,又涉及到胰腺的吻合,因此文献一直报道并发症的发生率高达 50%-60%,为尽早的发现吻合口漏、腹腔内出血等并发症,并引流腹腔积液,尤其是腐蚀性强的胰液,1990 年前的外科医生常规放置腹腔引流管。

但是 1992 年,荷兰外科医生 Jeekel J 最早在 British Journal of Surgery 杂志上撰文质疑胰十二指肠切除术后常规放置腹腔引流的意义,作者认为有经验的医生施行胰十二指肠切除后吻合口漏发生几率一般低于 10%,一旦发生吻合口漏,引流管也不一定就可以起到应有的诊断及治疗作用,反而可能发生逆行感染,因为引流管往往在术后数天内就发生了堵塞或与吻合口隔开。

该文报道了 22 例胰十二指肠切除患者,术后均未放置腹腔引流,结果 3 例患者出现腹腔脓肿,经超声引导下穿刺引流处理,均不需要二次手术解决腹腔脓肿;1 例患者因伤口裂开行二次手术缝合伤口;术后无患者发生死亡,平均住院时间 18.5 天,作者结论认为胰十二指肠切除术后可以考虑不放置腹腔引流管。

争议加深——大宗病例研究进一步质疑常规放置腹腔引流管的必要性

尽管 Jeekel J 开始质疑胰十二指肠切除术后常规放置腹腔引流管的必要性,但是基于作者纳入病例数较少,病例的选择有较强的偏倚,因此并没有被学术界广泛采纳。

但随后 Sloan-Kettering 肿瘤中心的学者对该问题进行了连续报道,Hellin MJ 等于 1998 年回顾性报道了连续 89 例胰十二指肠切除患者,其中 51 例放置了术中引流,38 例未放置术中引流,两组资料进行比较,在瘘、腹腔脓肿、二次手术及 CT 引导下腹腔引流方面均无统计学差异,因此作者认为胰十二指肠切除术后常规放置引流不是必须的,但需要进一步进行 RCT 研究进行证实。

2013 年 Correa-Gallego C 等报道了 2006 年 6 月至 2011 年 6 月共 5 年间 Sloan-Kettering 肿瘤中心的 1122 例胰腺切除患者的资料,其中 739 例行胰十二指肠切除术,结果发现:总体术后放置引流管的比例为 49%,并且 2006-2008 年间为 62%,而 2009-2011 年间为 37%,引流管放置比例呈明显下降的趋势。

与常规放置腹腔 引流管组比较,不放置引流管组 3 级以上的并发症发生率明显下降,住院时间明显缩短,再次住院率明显降低,3 级以上胰瘘发生率更低;而二次手术率(均<1%)、介入影像操作及死亡率两组并无显著统计学差异。因此作者认为胰腺术后常规预防放置术中引流管可以被摒弃。

同样,2013 年来自 Emory 大学医学院的 Vishes V Mehta 等回顾性分析了该中心 2005-2012 年间连续 709 例胰十二指肠切除患者的资料进行总结,发现 35% 患者术后放置了腹腔闭式负压引流管。放置引流管组与不放置引流管组比较发现:基线资料基本相当,除了放置引流管组胰管直径略粗外外。

与不放置引流管组比较,放置引流管组的二次穿刺引流率,二次手术率,再次入院率及 30 天死亡率均无统计学差异;而放置引流管组有更高的并发症发生率,更高的胰瘘(POPF)发生率及更长的住院时间。

多因素回归分析发现术后放置腹腔引流管是患者发生 POPF 的独立危险因素,而不是再次穿刺引流的独立危险因素。作者最后结论亦推荐放弃胰十二指肠切除术后常规放置腹腔引流管的做法。

回归理性——证据级别高的 RCT 研究

目前关于胰十二指肠切除术后是否常规放置腹腔引流管只有两篇 RCT 研究,下面将这两篇论文进行详细介绍。

第一篇是来自 Sloan-Kettering 肿瘤中心的报道:2001 年 Conlon 等前瞻性纳入单中心的 179 例胰腺切除患者,88 例随机进入放置引流管组,而剩余 91 例进入未放置引流管组。两组患者人口学、病理分布及手术相关资料无统计学差异,两组患者的 30 天死亡率均为 2%,两组之间并发症发生的数目及种类均无统计学差异;而放置引流管组术后发生腹腔积液、脓肿或漏的几率明显高于未放置腹腔引流组。

作者认为胰腺切除术后放置闭式负压引流不是必须的。鉴于此研究为单中心研究,纳入了部分远端胰腺切除的病例,而且胰瘘未采用 ISGPF 的推荐定义,因此其结论受到一定的质疑。

2014 年 Ann Surg 发表了 Buren 等开展的一项多中心的 RCT 研究,探讨胰十二指肠术后是否需要常规放置腹腔引流。一共 137 例胰十二指肠切除、9 个胰腺手术量大的中心纳入研究,其中 68 例放置了腹腔引流管,69 例未放置腹腔引流管,在人口学、伴随疾病、病理类型、胰管直径、胰腺质地及手术技术等方面两组间资料平衡;而未放置引流组每个病人发生并发症的数目,发生 2 级以上并发症的比例及并发症的严重程度均高于放置引流管组;而且未放置腹腔引流组有更高的胃瘫率,腹腔积液、腹腔脓肿发生率,2 级以上腹泻发生率,再次经皮穿刺率及更长的住院时间。

更重要的是,术后 90 天的死亡率未放置引流组高达 12%,明显高于引流组的 3%,因此数据安全监控委员会提前中止了该临床试验。最终,作者的结论为:所有胰十二指肠切除术后均不放置腹腔引流管增加了并发症的发生率及其严重程度。

总结

基于以上数据及证据级别,目前胰十二指肠切除仍是一项复杂的手术,术后并发症发生率高,有一定的死亡率,不推荐对所有胰十二指肠切除患者均不放置引流管。

金克敏教授简介

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北京大学肿瘤医院肝胆外一科   主治医师

本文由北大肿瘤肝胆外一科科室微信公众号「北大肿瘤肝胆外一」授权发布。

编辑: 马莹芳

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