这道考研试题 若是放在临床实践中 该怎么选?

2017-02-24 20:50 来源:丁香园 作者:beta
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2016 年医学考研试题有这样一题,在丁香园论坛普外版面引发了热议,原帖由@愤怒的老蔡发布,点此可以进入帖子查看

今天,编者带大家一起先做下这道题,然后看看热议点在哪里,希望能引发大家的思考。

题目:男性,62 岁,脓血便 3 个月,结肠镜检距肛门处 7 cm 可见直肠肿瘤,直径约 2 cm,活检示直肠癌,合理的手术方式是什么?

A.Hartmann 术;B.Miles 术;C. Dixon 术;D. York-Mason 术

若有新手对以上四个选项的英文术式不熟悉,请对照下面书本内容(直角引号内的部分),复习后再选择吧。

A.Hartmann 术

即经腹直肠癌切除、近端结肠拉出造口、远端肠管封闭手术。

该手术优点是操作容易,手术时间短,出血及并发症少,恢复期短。缺点是根治性差,并且人工肛门给生活带来不便,生存质量低。

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图 1 Hartmann 术示意图

B.Miles 术

即腹会阴联合直肠癌切除术,「原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌,切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约 5 cm 直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌,于左下腹行永久性结肠造口。」

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图 2 Miles 术示意图

该术式特点是切除病变彻底、治愈率高,为下端直肠癌及肛管癌的主要手术方法。然而,其缺点也非常明显,即手术损伤大,永久性肠造口,生存质量低。

C. Dixon 术

即直肠低位前切除术,或称「经腹直肠癌切除术,是目前应用最多的直肠癌根治术,原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌。一般要求肿瘤距齿状线 5 cm 以上,远端切缘距肿瘤下缘 2 cm 以上,以能根治切除肿瘤为原则。」

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图 3 Dixon 术示意图

Dixon 可谓各种直肠癌切除术(局部切除术例外)后控便能力最好的术式。

D. York-Mason 术

即经骶骨旁途径手术,属于直肠癌局部切除术的一种,直肠癌具备如下条件者可考虑作局部切除:

「肿瘤位于直肠中下段;肿瘤直径在 2 cm 以下,占肠壁周径应<30%;大体形态为隆起型,无或仅有浅表溃疡形成;肿瘤位于粘膜下层,未侵及肌层;组织学类型为高、中分化腺癌者。」

至此,可以选择了吧?另外,你认为该题存在争议吗?

其实,排除 A 和 D 应该不难,关键是 B 和 C。

浏览了站友们在这两个选项上显然产生的分歧,概括出来无外乎以下几个方面:

1. 分析题目的考点,探索试题答案。

教科书上说 Dixon 适用于「肿瘤距齿状线 5 cm 以上」,属于「>5 cm」范畴;而本题中患者直肠癌距肛门 7 cm,也即距齿状线恰好 5 cm,属于「=5 cm」范畴。故不宜采用 Dixon 手术,答案选 B。

2. 尊重临床实际,用事实说话。

当然应选 C,因为前几天我们做的一例 Dixon 手术,其肿瘤就是距肛缘 7 cm、直径 3 cm。

3. 质疑教科书,发现各书描述不一致。

上面文章中引用的内容为 7、8 年制《外科学》教科书,属于研究生教材,而该试题为考研试题,以其为准则按说不会错。然而,在非常权威的专业书籍《黄家驷外科学》一书中,对直肠癌 Miles 术的描述(直角引号部分)如下:

「适用于距肛门 5 cm 以内的直肠癌(但肿瘤较大,浸润明显,或骨盆狭窄的肥胖患者以及肿瘤浸润范围大者距肛门 7 cm 内亦可行 Miles 手术)。」

而对直肠癌 Dixon 术的描述(直角引号部分)如下:

「适用于直肠癌下缘距肛门 5-7 cm 以上的肿瘤,切除肿瘤及肠段后,将结肠与直肠或肛管在腹腔内行对端或侧端吻合。该术式保留了肛门及肛管括约肌。若吻合在腹膜返折以下,又称低位前切除术。」

显然,据此应选择 C 选项。

当教科书自相矛盾,所出试题的「标准答案」是什么已经不重要了,不是么?

最后,作者要强调两点:

1. 牢记要根据术中探查来最终决定手术方式。

因为,腔镜检查所测的距离,与手术中实际探查的数值可能有一定出入。

该病例腔镜下得到的肿瘤位置数值恰在两种术式的临界区,因而更不能轻易就此确定手术方式。术前谈话切勿忘记沟通好这一点。

2. 尽信书不如无书。

一方面,知识的更新有滞后,书中描述的方案不一定是现阶段的最佳治疗方案,或许已经被替代。

另一方面,该患者手术方式的选择,除了按照书中所讲,还要结合患者实际情况,比如病人体质、意愿、肿瘤浸润程度等各因素来决定。

读到这里,相信你一定有了自己的判断和思考。临床工作中若遇到类似的病人,相信你一定能设计出合理的方案,达到满意的效果。

本文作者 beta(丁香园 ID:axun_dxy),首发于普外时间,感谢授权。

参考文献

1. 陈孝平主编,《外科学》(下册)(8 年制及 7 年制教材),人民卫生出版社。

2. 吴孟超,吴在德主编,《黄家驷外科学》,第七版,人民卫生出版社。

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编辑: 程培训

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