贲门癌一定要做全胃切除吗?

2017-03-17 06:56 来源:「胃肠微创外科」公众号 作者:蒿汉坤、洪军
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贲门癌属于食管-胃结合部肿瘤,手术是目前唯一可以根治该疾病的手段,贲门癌主流的手术方式是全胃切除术。很多患者或家属会有一个疑问:贲门癌一定要做全胃切除吗?在回答这个问题之前需要先科普一下什么是胃癌根治术。

所谓根治术是一种治愈性手术方式,对于胃癌来说简而言之就是切除病灶所在及可能累及的胃壁、清除胃周围可能转移的淋巴结。胃周围的淋巴结按照位置不同编号为 1-16 组等,根据淋巴结距离肿瘤的远近分为 1~3 站,标准的胃癌根治术要求清扫淋巴结到第 2 站(所谓的 D2 清扫),对于贲门癌或上 1/3 胃癌幽门上、下淋巴结(5、6 组)属于第 3 站,不是标准根治术需要清扫的范围,而一般胃壁的切除范围要求距离肿瘤边缘 ≥ 5 cm 就足够了,所以贲门癌或上 1/3 胃癌是完全可以行近端胃大部切除术的。(简而言之:早期的贲门癌或上 1/3 胃癌做近端胃切除是能切干净的)

既然如此为什么全胃切除术又是贲门癌的主流术式呢?这里又需要科普一下胃癌手术的另一个要点:消化道重建。

所谓胃癌术后的消化道重建就是:切除部分或全部胃以后,消化道的连续性、完整性遭到破坏,需要把切除部位近、远端的消化道重新连接起来,术后患者才有可能正常进食。清扫决定根治效果,重建决定生活质量,两者缺一不可。(有报道称:保留部分胃对提高远期生活质量,改善营养吸收有一定帮助)

近端胃切除,自然保留了远端胃的功能。但是传统术式的主流重建方式是食管-残胃吻合(如图①),有着严重的生理缺陷——该术式由于失去了贲门的防反流作用,胃液(酸性)自然会反流到食管导致反流性食管炎。主要症状包括:胸骨后疼痛、反酸、烧心等,平卧时症状加重夜不能寐,严重影响生活质量,症状严重的患者甚至会要求切除剩余胃。

于是人们想出了许多办法,希望在保留残胃的基础上减少反流,比如在残胃和食管间加一段空肠——双通道(图②),空肠间置(图③)。这些方法对抗返流效果不错,但手术十分复杂,所以多数外科医生宁愿选择全胃切除治疗贲门癌(综合考虑肿瘤安全性及手术安全性)。

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开放手术近段胃切除后的重建方式

1. 食管-远端胃吻合

2. 双通道吻合

3. 空肠间置吻合

如何能够既保留部分胃的功能又能有效防止反流症状?

这一直是我们思考的问题。我们团队在前人双通道吻合的基础上发明了一种全新的重建方式,并且在全腹腔镜下完成,既减少了手术创伤,又为早期贲门癌或上 1/3 胃癌患者保留了部分胃的功能。该术式的安全性和防反流的有效性已经得到临床验证,我们的工作——全腹腔镜下近端胃切除术双通道三角吻合腔内重建(A novel method of delta-shaped intracorporeal double-tract reconstruction in totally laparoscopic proximal gastrectomy)也得到国际同行的认可并在著名学术期刊上发表(Surg Endosc)。

本文作者简介

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蒿汉坤 
外科学博士,复旦大学附属华山医院副主任医师,副教授。

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洪军 
外科学博士,复旦大学附属华山医院主治医师。

绘图:CosMos4DTruth

参考文献

1. Hao HK,Hong J,et al. A novel method of delta-shaped intracorporeal double-tract reconstruction in totally laparoscopic proximal gastrectomy. Surg Endosc 2016.

本文由「胃肠微创外科」公众号授权转载。

编辑: 马莹芳

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