虚实结合挂线术治疗高位肛瘘

2017-04-11 18:02 来源:丁香园 作者:中日友好医院肛肠科 郑丽华
字体大小
- | +

据最新流行病学统计,肛肠疾病中肛瘘的国外发病率约为 8%~25%,中国为 1.67%~3.6%。其中高位肛瘘因其瘘管复杂、弯曲或伴有支管及深部死腔,加之肛门局部特殊的解剖生理环境,常常导致患者肛周反复感染、肿痛及瘢痕化、肛门狭窄,甚至癌变。

人体「大楼」排污系统的致命隐患

肛瘘是一种常见病、多发病,通常由肛周脓肿不及时治疗而引起,是从肛管或直肠到肛周皮肤的感染性溃破「管道」。如果我们把直肠到肛门视为人体的「下水道」,那么肛瘘就是在下水道壁上被「腐蚀」而成的非常规下水口。肛瘘一旦发生,轻者可以引起直肠狭窄,痛苦难忍,严重影响生活质量;重者可以引发坏死性筋膜炎和癌变等严重并发症,严重威胁患者生命安全。

既往临床研究显示,97% 的肛周脓肿和肛瘘发生在内、外括约肌之间,并会沿着联合纵肌(肛直环的组成部分)的中末纤维向四周蔓延,形成不同部位的脓肿和瘘。其中,高位肛瘘的病灶位于肛直环以上,并穿行了整个括约肌,如果遵循敞开治疗的原则,势必要切断括约肌,损伤肛直环,影响肛管肛门的解剖形态和控便、排便的生理功能。

从实挂线到虚挂线,患者没少吃「苦」

近年来,临床普遍采取的高位肛瘘挂线手术疗法,是在麻醉下用探针从外口插入,顺瘘管经内口穿出,在内口端探针上缚一橡皮筋,然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出。切开内外口之间的皮肤,拉紧橡皮筋进行结扎的过程。这种「实挂线」手术方法需要在术后每周进行一次紧线一次,反复三四次,至瘘管被完全切开,橡皮筋脱落为止,留下敞开的创面逐渐愈合。因此种手术过程反复,对患者带来了极大的身心痛苦,并且没有真正解决对肛直环的损害。

为了保护括约肌,遵循朱秉宜教授「尽量保证括约肌之完整」的理念,国内同仁还研究出了一种「虚挂线」的手术方法,与实挂线的最大区别就在于没有紧线的过程,临床上又称之为「浮线引流术」。它不直接切割组织,仅采用橡皮筋挂入瘘管及感染间隙进行引流。但由于瘘管内口与坏死腔隙之间的压力不均等,极易导致引流不完全以及粪渣、细菌的残留。而且,它的创面愈合缓慢,肛瘘容易复发。

鉴于高位肛瘘的严重危害性和治疗中所面临的严峻挑战,肛肠界广大临床医生一直在进行着不断的创新,努力权衡在治疗高位肛瘘的同时又减少对肛直环的损伤,最大限度地保护肛门功能。但所研究出来的众多方法,往往顾此失彼,尚没有一种完美的方案。

虚实结合挂线术,治疗高位肛瘘的同时减少对肛周损害

在这种背景下,笔者通过大量临床实践,总结出「高位肛瘘虚实结合挂线术」(以下简称虚实结合挂线术),即将实挂线与虚挂线的优势巧妙地结合在了一起,既满足了高位肛瘘的治疗效果,又起到了功能保护和减小痛苦的作用,可以说是治疗高位肛瘘的优选方案。

虚实结合挂线术在手术中首先遵循传统挂线疗法的手术流程,先用探针探查瘘管走形,并在瘘管与齿线内口之间切开一条管道,用中弯止血钳自此切口向瘘管顶端探查,用钳尖穿透肠壁造口,经肠腔送入 4 根 10 号丝线经瘘管引出,用力打结固定。

术后 7 天左右,当部分瘘管和括约肌被勒断,丝线变松时,便可按照虚挂线的原理,既不拆线,也不紧线,仅利用丝线的引流作用,大约在第 15~20 天,脓肿物全部液化,并被充分引流出体外,瘘管内被肉芽组织填满,即可将丝线完全拆除。此时,手术便完成了。

高位肛瘘虚实结合挂线术是当前高位肛瘘临床手术方法上一次重要突破。它所实施的一次勒割、三周拆线、四周痊愈的手术过程,是结合了实挂线的切割优势与虚挂线的术后引流特点的创新疗法。

图片4.jpg
图示为手术图解

此种巧妙的方法来自笔者偶然的发现,当初为一位高位肛瘘患者按照传统方案实施了挂线手术,但术后一周应该紧线的时候,这位患者却因个人原因没来就医。等到他再来就诊时,已经过去了一个月的时间,笔者为他进行了一系列的复查,发现创面长得非常好。此种情况下,作为一种尝试,同时也是为了减少患者治疗痛苦,笔者决定采取了因地制宜的治疗方案——直接拆线。尽管这例虚实结合挂线手术是一次被动尝试,但是经过跟踪观察,这位患者的高位肛瘘确实得到了很好的治愈。

本着科学研究的精神,笔者医疗团队开始研究此种术式,并在大量的临床实践中得到验证,总结这种方法的医学优势。

虚实结合挂线术在临床治疗中的六点优势

1.  最大限度地保留了括约肌功能,保护了正常组织。它既保证了对肛直环内口及感染部位的勒割,但又不完全勒断肛直环,组织损伤小,术后瘢痕小。不会产生术后疤痕畸形、肛门畸形、移位等后遗症。

2.  实现了直肠腔内双向等压引流。在术中,医生在肛瘘内口向上切割 0.5-1 cm,将其移出了高压区,并在瘘管顶端向肠腔内人工造口,使高位瘘管上下两个端口处于同一压力区,形成了双向等压引流状态,有利于肿脓物的充分引流。

3.  使用丝线代替橡皮筋挂线。相较于橡皮筋,丝线的结扎作用更为紧实,切割的力度大而快。但是,它的刺激作用小于橡皮筋,既有利于分泌物的引流,又有利于创面的愈合,还可以为术后换药,填塞油纱提供标志。

4.  挂线但不紧线,不仅大大减轻了患者的痛苦,并且降低了医疗成本。

5.  通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈。虚挂线引流拆除后遗留的管腔狭小,更加容易愈合。

6.  手术可操作性强,临床治疗效果满意,预后良好,易于推广应用。

虚实结合挂线术既吸取了实挂线的治疗优势,又利用了虚挂线的引流原理,不但从根本上实现了高位肛瘘的临床治疗效果,最大限度地保护了直肠括约肌和肛直环,解决了保护肛门功能完整性的难点问题,而且大大缩短了病程、减小了患者的痛苦,为广大患者提高了生活质量、保障了生命尊严。

医者大爱,只为患者明天

虚实结合挂线法已在我院实施五年之久,经过笔者团队的共同努力,采用这种方式治疗的高位肛瘘患者已接近 300 例,未见有复发或肛门失禁状况的出现,治愈率达到了 100%,这是一种难以想象的效果。

为了更好地为广大患者服务,提高他们的生活质量,也为了使更多的同行能够了解、学习、使用这一手术方法,在近几年的国内医学学术会议上,笔者曾多次为青年医生进行演讲;同时,也发表了相关学术论文同广大学者共同学习。在大家的建议下,我联合了学界、业界,特别是全国各地的基层医生同行们,组成多个学术交流微信群进行群内讲课,对高位肛瘘虚实结合挂线术进行推广和交流,力求在大家的共同努力下,最大限度的为患者解除疾病困扰。

目前肛肠疾病的治疗依然有很多的创新与进步空间,需要广大医学届同仁共同努力探索、不断积累、不断做出新的尝试;最大限度地减小创伤,追求最高的疾病治愈率和患者满意度,是医者毕生的追求。

编辑: 刘跃

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论